TED日本語 - リシ・マンチャンダ: 病気の上流を診る医療



TED日本語 - リシ・マンチャンダ: 病気の上流を診る医療

TED Talks

What makes us get sick? Look upstream.
Rishi Manchanda




For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.

So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact,three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."

Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" -- measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.

You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."

Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons,one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.

What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.

The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend -- we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend -- we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.

Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.

Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."

The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians,80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.

This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one,two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.

So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.

It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.

These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?

If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.

Thank you.


私は10年にわたり医師として ホームレスの退役軍人や 労働者階級の家族 病気を抱えながら働く 人々を治療してきました 彼らの状況は 深刻と 言えなくても困難な状況です この仕事を通して 気づかされたことは 現在の医療システムを 根本的に違った視点から 見なければいけない ということです 今私達が必要としているのは ただ 患者が診療所へ来た理由の 症状のみを見るのではなく それ以前の 健康状態を 根本から見て 改善していくことができる 医療システムです 健康の根本は 診療所ではなく 私達が生活をし 働き 食事や睡眠を取り、学び、遊ぶ 私達の生活の大半を 過ごす場所にあります

それではこの今までとは違う 医療システムへの取り組みとは 健康を根本から 改善する方法とはどういったことなのかを ベロニカのお話を通して 説明していきます ベロニカは ロサンゼルス中南部の 診療所で私が診た 26人の患者のうち 17人目の患者でした 彼女は 慢性的な頭痛に悩み 診療所を訪れました この頭痛は長年に渡り 彼女を苦しめ 特にこの時の頭痛の発作は 非常に困難な問題でした 実は彼女は初めて 診療所を訪れる3週間前 ロサンゼルスの救急治療室を訪れました 救急治療室の医師は言いました 「ベロニカ いくつか検査をしましたが 結果は正常ですので 痛み止めを出しておきます かかりつけ医に経過を診てもらい もし症状が治まらないか悪化すれば 再診して下さい」

ベロニカはこれらの 一般的な指示を守りましたが 再度救急治療室を訪れました 1度でなく 3度もです 彼女は私達に出会う前の3週間に 3度も救急治療室を訪れているのです 過去何年にも渡り繰り返したように 助けを求めて病院や 診療所に何度も通い 出たり入ったりを繰り返しましたが 未だに症状は改善されませんでした たくさんの医療チームの専門家にかかっても ベロニカは未だに具合が悪く 私達の診療所を訪れたのです

私達の診療所では 異なる方法で ベロニカを診察しました 私達の診察は 一般教育を修了し 当該地域に詳しい 医療助手から始まりました 医療助手は 通常尋ねる一般的な質問をし 何が主訴かを尋ねました 「頭痛です」と返答があったので 「それではバイタルサインの 測定を行いましょう」と言い 血圧および心拍数も測定するのですが ベロニカやLA南部在住で 彼女に似た患者達に共通する 不可欠な質問もしました 「現在のお住まいの環境を教えてください 特に 住宅環境について教えてください カビは生えてますか?水漏れはありますか? ゴキブリは出ますか?」 これらの質問のうち3つの答えが「はい」でした ゴキブリ 水漏れ カビです 私はこれらの問診票の回答に目を通し 診療室の扉を開けて 入っていきました

私が診察をさせて頂く 多くの患者と同じくベロニカは 威厳があり 大きな存在感を持つ 堂々とした性格の持ち主ですが 診療所の診察台の上では 苦痛で体を曲げ小さくなり ズキズキ痛む頭を 手で抱えていました 彼女が頭を上げ 私が彼女の顔を見て 「こんにちは」と挨拶した時 すぐに鼻筋を横切る 皮膚のしわに 気づきました 医学では このしわを アレルギー性鼻炎でみる鼻こすりと呼び 通常小児に見られる 慢性的なアレルギーです これは アレルギー症状に対する反応で 手のひらで鼻を慢性的に 上下にこすることが原因ですが 成人のベロニカも それと明らかに同じ アレルギーの症状を呈していました それからベロニカに質問し 診察および問診の数分後 私は彼女に「ベロニカ 何の病気か分かりました ― 慢性的なアレルギーです そして偏頭痛と鼻づまりがありますが これらの問題はあなたの 住環境に関連していると考えられます」 と伝えました 彼女は初めて診断を受けて ホッとした様子でしたが 私は続けて 「治療法をお話ししましょう ― まずあなたの症状のための薬を処方しますが よろしければ 専門家を紹介したいのです」と言い

現在 ロサンゼルス中南部で専門医を探すのは 簡単では無い為 彼女は「そうなんですか?」と驚いていました 私は「ベロニカ 私が言ってる専門家とは 実は地域保健員のことで 貴女さえ良ければ ご自宅まで伺い 水漏れやカビにより 生じている問題を判断して あなたの症状の原因と考えられる 住環境を整えるお手伝いをします そして必要であれば その保健員は 公益弁護士と呼ばれるもう一人の専門家を紹介するかもしれません なぜなら家主が もしかしたらお住まいの 補修を怠っているかもしれないからです」と言いました

ベロニカは数ヶ月後に診療所に再来し これらすべての治療計画に同意しました そこで彼女は 症状の9割が 改善したことを報告してくれました LAの救急治療室を 行き来する時間が減り 仕事や家族との時間が 増えたと言いました ベロニカの状態は 著しく改善していました 家族のうちぜんそく持ちだった 彼女の息子達は 症状が軽くなり ベロニカは体調が良くなり それと同時に 住環境も改善していました

このより良いケア ― ERへ行く回数を減らし より良い健康へと導いた 私達が試みた治療法とは どういったものだったのでしょうか それは ごく単純に「貴女は どこにお住まいですか?」 という質問から始まったのです しかしもっと重要なことは ベロニカやその他彼女のような 何百人もの患者に 南LAのような場所で 健康や 不幸なことに時には 病気の原因となる地域事情について 必ず質問するという システムを導入したことです この地域では 診療所スタッフは 標準以下の住宅や食料不足などの 生活を左右する事情を理解して おかなければなりません 他の地域では 不十分な公共交通網や 肥満問題 公園へのアクセスや 銃による暴力などかもしれません

重要なことは 私達が 機能するシステムを 導入したということ そしてその方法を私は 「上流」からのアプローチと呼びます 皆さんにもなじみのある表現です これは公衆衛生の世界では よく知られている 寓話に由来しています 3人の友からなる寓話です この3人は川へ行きましたが この3人のうち誰かが 自分だと想像してください 川はとても奇麗ですが 子供の泣き声が響き渡って 数人の子供が川で溺れ 救助を必要としていました そこであなたは当然の行動をとります 友とともに川へ飛び込むのです 1人目の友は 今にも溺死 または滝から落ちるリスクが 高そうな子どもから 助けていくと言います 二人目はいかだを作ろうと言います 滝の端まで流されてしまう人数を 少なくし 枝を束ねて いかだを作ることで, より多くの人を安全に導こうと言います しかし徐々に成果は出せても 願うほど成功しません 更に多くの人々が流れてくるので 川上を見上げると 3人目の友が見当たらない ことに気づきます ようやく見つけたと思ったら 彼女は 上流に向かって泳ぎながら 子どもを救助しています 彼らは「どこへ行くの? ― 助けを待つ子ども達はこっちだよ」 と尋ねると 彼女は 「子ども達を 川に突き落しているのは 何なのかを調べるのよ」と返答します 医療での1番目の友人は ― 外傷外科医や 集中治療室の看護師 救急治療室の医師などの 専門医たち ― あなたがひどい苦境に 立っている時いてほしい なくてはならない人々がいて それから いかだを作る 2番目の友がいます それはプライマリケアを行う臨床医であり 慢性的な病気や糖尿病 高血圧などを管理したり 毎年の健康診断や 最新の予防接種がちゃんと なされているかを 確認するだけでなく 健康への安全な流れに乗っていることも 確かめる医療チームのことです しかしこのような必要不可欠な 救助者がいる一方 3番目の救助者が 欠けているのです 上流での治療を行う専門医達が 十分な数いません 上流での治療を行う専門医とは 健康は 私達が住み 働き 遊ぶ場所から始まることを 理解している医療専門家で その理解にとどまらず 彼らの診療所や病院で 上流で病気を食い止める システムを作るのに 必要な手段を行使し 診療所外で患者が 必要とする人的資源や リソースと彼らを 結びつけることのできる人のことです

そうするとあなたは 多くの医療スタッフも尋ねる こんな質問をするかもしれません 「医師と看護師が交通や 住まいの事まで考えるだって? 薬や治療を提供して ただ目の前の仕事に 集中するべきでは?」 もちろん 水際で人々を助うのは 十分重要な仕事です 誰に余分の時間があると? 科学的に考えて行けば より上流で診断するアプローチは 必要不可欠だと明らかになることでしょう 科学者たちは 私達の暮らしの一部である 生活や労働環境が 遺伝子情報の倍以上も私達の健康に 影響すると知っています そして生活や労働の環境 私達の環境の構造 社会の成り立ち方 そしてそれらが私達の 行動に及ぼす影響を すべて一緒に考えると それらは 医師および病院が施す すべての薬や治療を 合わせての影響よりも 5倍以上もの影響を 健康に及ぼすのです これらすべての要素を含めた 生活および労働環境は 回避可能な死因の 6割を占めています

これがどういうことなのでしょう 例えば テクノロジースタートアップの会社が 「素晴しい商品があります 心臓病による死亡リスクを 減らす商品です」と言ったとします あなたはもしその商品が 薬や医療機器であれば 投資したいと思うかもしれませんが もしその商品が公園だったとしたら どうでしょう? イギリスの研究では 英国の4千万人以上の住民の 記録を調査した画期的な研究で いくつかの要因を様々な要素を 調整した後に分析して分かったことは 心臓病のリスクについて 木々や緑への近さが大きな影響を 持つことが分かりました 人が緑地や公園 木々に近ければ近いほど 心臓病になる確率が下がります これは富める者 貧しい者 問わず同じです この研究の話は 公衆衛生機関で働く私の友人が 近頃よく言うことと重なります 郵便番号の方が遺伝子よりも 健康に影響するということです また 郵便番号が私達の 遺伝子コードの形成に影響することが 分かってきています 後成的遺伝学(エピジェネティクス)の科学では 文字通りDNAが形成されている複雑な仕組みや 晒されている住環境や労働環境により スイッチを切り替える遺伝子の 分子メカニズムに目を向けています ですからこれらの要因や 上流における問題が 重要なことは明白です これらは私達の健康にとって 重要なことです これについて医療専門家は 行動を起こすべきです 一方で ベロニカからの質問は 長い期間 自分でも考えていたものでした その再診で 彼女は 「なぜ今まで私を診た医師達は誰も 私の家について聞いて くれなかったのでしょう?」 救急治療室では 私は CATスキャンを2度受け 髄液検査のために 背中の下部に注射針を刺され 10回近くも血液検査をしました 私は何度も救急治療室へ行き来しながら 様々な医療スタッフに会いましたが誰一人 私の住環境については尋ねませんでした」

正直なところ 医療においては しばしば そもそもの原因となった 状況には目を向けず 症状だけを治療します それにはたくさんの理由がありますが 主に3つ 一つは そうしたことに 医療費が支払われません 医療の場では しばしば 質よりも量に対価が払われます 通常 医師や病院は 提供した処置の数に対して報酬を受けるため 必ずしも健康の回復の度合いが 評価されている訳ではありません これが2つめの現象 医療界の上流で 起こっている問題に対する 「聞かざる・言わざる」の態度に繋がります 医師は 患者の住まいや職場を 聞きません 何か問題があった時 なんと説明すればいいのか 分からないからです これが重要な問題だと医師が 気付かないのではありません 千人以上の米国の医師の間で 行われた最近の調査では その80%が 患者達が抱える上流での 問題について それらは患者たちの健康問題と 同じ位 重要だと 分かっていると実際に言いました このように上流の問題の重要性について 意識が浸透しているにも関わらず たった5人に1人の医師しか 「この問題に手を付け 健康状態を根本から改善できると思う」 と答えないのです 患者さんの生活や どこで暮らし働いているかの状況が重要だと 知っていると言う事と それについて何か行動を起こせる ことの間には 大きな違いがあります

これは今 大問題なのです なぜならこの質問に辿り着くからです 「その責任は 一体誰にある?」 そして それはその第3の点 ベロニカの重要な質問への 第3の答えへと導きます この難問が生じる理由の一部は 医療において 上流での対応を 行う者が足りていないからです 川に子供達を投げ入れている 何か 誰かを見つけてくれる その「第3の友人」の数が不足しています 今 多くの「上流を診る人々」がいて 私はロサンゼルスや他の州で また他の国々で何人にもお目にかかってきました これは重要な事ですが 上流を診る人々は 時には医師達ですが 必ずしもそうとは限りません 看護師 その他の臨床家達 ケアマネージャー ソーシャルワーカーでもあり得るのです これはどんな学位が 上流を診る人々の名前の 後についていようと 重要ではないのです 何より重要なのは 彼らが皆同じように 患者への手助けや 医療を提供する方法を 改革する為のプロセスを 実行するという 能力を持っているということです このプロセスは非常に単純です ステップ1、2、そして3です まず 彼らは診療所の椅子に座り 「ある一群の患者たちの臨床上の問題を 特定しよう」と言います 例えば ― 喘息で病院を頻繁に出入りしている 子どもたちを助けるとしましょう 問題が何か識別した後は 第2のステップです 「よし では問題の根本的な 原因を見つけよう」と言います ヘルスケアの 原因分析では 通常 「遺伝子を見てみましょう」 「あなたの習慣を見てみましょう」と言います 「多分健康的な食生活ではないのかも」 「健康的な食事を」 原因分析としては 単純すぎるアプローチです このやり方に囚われ 視野を狭めてしまうと ― これでは実際には解決しないのです 上流診断での原因分析は 患者に あなたの毎日の生活や 労働条件を見てみましょう と言うことです おそらく 喘息児たちについて言えば 自宅の環境が影響していたり 大気汚染の酷い高速道路の 近くに住んでいて それが喘息の原因なのかもしれません おそらくそれは リソースを結集して 解決に取り組むべき問題です この3つめの要素 一連のプロセスの 3番目の部分は 上流診断の次の重要なステップだからです 彼らは 解決策を構築するためのリソースを結集し 臨床システムの内側から そして 公衆衛生分野や 他のセクター 弁護士といった ― あらゆる協力を惜しまぬ人材を結集し 理に適った解決策を構築する為に 皆で協力するのです 病気に苦しむ患者たちの為に 共に取り組む人々と 根本的な原因を特定し 解決する為に 彼らと 必要な資源とを結びつける為に 確かに 上流を診る人々が行っている 素晴らしい取り組みの数々があります 問題はそれが十分な数では 無いということなのです ある推計によると 20から30の臨床医につき 上流を診る者が1人 必要なのです 例えば米国ではそれが 2020年までに2万5千人の 上流診断士が必要だということになります しかし今私たちには数千の 上流診断士しかいません こういう理由で 数年前私は仲間と 「もっと上流診断士を育成しなければ」 と言い

「ヘルス・ビギンズ」 という組織を立ち上げました ヘルス・ビギンズは単純に 上流診断士を育成します 私たちは成功の為に あらゆる努力をしていますが主に 「質問せず・語らず」の診断で十分という 臨床医達の自信を 変えることを第一に考えています 私たちは臨床医達と彼らが働くシステムが 私たちの住・労働環境における問題を 解決する能力と自信が持てるように 備えようとしています そして私たちの活動の成果として その自信が 3倍にも育つのを見てきました

喜ばしい事です しかし上流を診る人々と 共に働くということについて 最も素晴らしい事は ― それは 毎日 毎週 ベロニカの一件によく似た話を聞く事です ベロニカの物語に似た話は 幾つもあるのです 病院を受診した患者が 解決策を見つけてくれる医療に 出会ったら何を感じるでしょう あなたに再診を繰り返させること無く 実際にあなたの健康を改善し あなたの話に耳を傾け あなたが金持ちか貧しいかを問わず 生活の状況に関与する医療です

この物語が力強いのは 私たちが望む医療に 限りなく近付いている という理由だけでなく 私たち全てが 理想の医療の 実現の為に貢献出来るからです 医師や看護師は 患者の生活について 問診が上達するでしょう 単にそれがより良いベッドサイドマナー だからというより それがより良いケアの基準だからです 医療制度や保険会社達は 公衆衛生機関や 公衆衛生学部を動員し 「データを共に解析し役立てよう」と 言うことが出来ます 患者の生活データからパターンを発見し 上流にある原因を特定出来るか 試してみようではありませんか 何よりも 問題の解決に取り組むために 人材や資源の足並みを 揃えることが出来るでしょうか? 医学部、看護学校 あらゆる医療専門家 教育プログラムは 次世代の「上流を診る人々」の 育成に参加することが出来ます これらの学校は上流診断アプローチを 支える地域ヘルスワーカーを育成し 資格を与える役割も果たすのです 私たちの医療制度が 「病人の治療」から「健康のケア」 へ進化する為には 地域ヘルスワーカー達が もっと多く必要です 最後に そしておそらく最も重要なことは 私たちは患者として どうしたらいいのでしょう? 私たちは 診療所に行くとき 医者や看護師に 「私の住環境や職場の 環境について 何か知っておくべき事が あるでしょうか?」と 聞くことから始めるのです 私が気づかない健康の障害 となる何かがあるのだろうか もっと重要なのは 障壁を見つけて それを医師に伝える時 ― アパートや職場での問題や 交通機関へのアクセスが無いだとか 公園が遠すぎるとか ― 医者のアドバイスにしたがって ジョギングに行ったり出来ない など ― 「そんな時 先生 患者の訴えを親身になって 聞いていただけますか?」と聞くことです 「私たちの 健康の出発地点を 改善する為に何が一緒に出来るでしょう?」

私たちが皆 これに取り組むことが出来れば ― 医師や医療システム 保険会社 そして私たちが共に 私たちの健康を 改善していくことが出来ます 健康は単に個人の責任に因るものではなく 偶然の現象でもありません 健康とは万人の為の普遍的な善なのです 健康は私たちの命が尊重されるべきものだ という事に気づくよう 努力をすることから 生まれます 私たちがどこに住みどこで働くか という生活の状況が そして 食事、睡眠が健康の 要因となるということ 私たちが自分達の為にしていることを 他の過酷でないとしても 厳しい住・労働環境にいる人々にも 同じようにするべきなのだと 知ることから生まれるのです 私たちはそれぞれ 健康の上流での 資源をより良く割り当て 同時に一緒になって 医療をもっと 上流へ動かしていけるのだと 証明することが出来るのです 健康を その根本から 改善して行きましょう



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