TED日本語 - ヴィクラム・パテル: 皆の心の健康を皆の力で届けよう

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TED日本語 - ヴィクラム・パテル: 皆の心の健康を皆の力で届けよう

TED Talks

皆の心の健康を皆の力で届けよう
Mental health for all by involving all
ヴィクラム・パテル
Vikram Patel

内容

世界中で4億5000万の人々が精神疾患に苦しんでいます。富裕国でも 適切なケアを受けているのはわずか半数であり、発展途上国では90パーセント近くが手当を受けていません。精神科医が不足しているからです。 ヴィクラム・パテルは非常に有望な解決法を描きます。それは地域社会に属する人々がメンタルヘルスの処置をできるように訓練すること。普通の人々が他人のケアをできるように支援するのです。

Script

I want you to imagine this for a moment. Two men, Rahul and Rajiv, living in the same neighborhood, from the same educational background, similar occupation, and they both turn up at their local accident emergency complaining of acute chest pain. Rahul is offered a cardiac procedure, but Rajiv is sent home.

What might explain the difference in the experience of these two nearly identical men? Rajiv suffers from a mental illness. The difference in the quality of medical care received by people with mental illness is one of the reasons why they live shorter lives than people without mental illness. Even in the best-resourced countries in the world, this life expectancy gap is as much as 20 years. In the developing countries of the world, this gap is even larger.

But of course, mental illnesses can kill in more direct ways as well. The most obvious example is suicide. It might surprise some of you here, as it did me, when I discovered that suicide is at the top of the list of the leading causes of death in young people in all countries in the world, including the poorest countries of the world.

But beyond the impact of a health condition on life expectancy, we're also concerned about the quality of life lived. Now, in order for us to examine the overall impact of a health condition both on life expectancy as well as on the quality of life lived, we need to use a metric called the DALY, which stands for a Disability-Adjusted Life Year. Now when we do that, we discover some startling things about mental illness from a global perspective. We discover that, for example, mental illnesses are amongst the leading causes of disability around the world. Depression, for example, is the third-leading cause of disability, alongside conditions such as diarrhea and pneumonia in children. When you put all the mental illnesses together, they account for roughly 15 percent of the total global burden of disease. Indeed, mental illnesses are also very damaging to people's lives, but beyond just the burden of disease, let us consider the absolute numbers. The World Health Organization estimates that there are nearly four to five hundred million people living on our tiny planet who are affected by a mental illness. Now some of you here look a bit astonished by that number, but consider for a moment the incredible diversity of mental illnesses, from autism and intellectual disability in childhood, through to depression and anxiety, substance misuse and psychosis in adulthood, all the way through to dementia in old age, and I'm pretty sure that each and every one us present here today can think of at least one person, at least one person, who's affected by mental illness in our most intimate social networks. I see some nodding heads there.

But beyond the staggering numbers, what's truly important from a global health point of view, what's truly worrying from a global health point of view, is that the vast majority of these affected individuals do not receive the care that we know can transform their lives, and remember, we do have robust evidence that a range of interventions, medicines, psychological interventions, and social interventions, can make a vast difference. And yet, even in the best-resourced countries, for example here in Europe, roughly 50 percent of affected people don't receive these interventions. In the sorts of countries I work in, that so-called treatment gap approaches an astonishing 90 percent. It isn't surprising, then, that if you should speak to anyone affected by a mental illness, the chances are that you will hear stories of hidden suffering, shame and discrimination in nearly every sector of their lives. But perhaps most heartbreaking of all are the stories of the abuse of even the most basic human rights, such as the young woman shown in this image here that are played out every day, sadly, even in the very institutions that were built to care for people with mental illnesses, the mental hospitals.

It's this injustice that has really driven my mission to try to do a little bit to transform the lives of people affected by mental illness, and a particularly critical action that I focused on is to bridge the gulf between the knowledge we have that can transform lives, the knowledge of effective treatments, and how we actually use that knowledge in the everyday world. And an especially important challenge that I've had to face is the great shortage of mental health professionals, such as psychiatrists and psychologists, particularly in the developing world.

Now I trained in medicine in India, and after that I chose psychiatry as my specialty, much to the dismay of my mother and all my family members who kind of thought neurosurgery would be a more respectable option for their brilliant son. Any case, I went on, I soldiered on with psychiatry, and found myself training in Britain in some of the best hospitals in this country. I was very privileged. I worked in a team of incredibly talented, compassionate, but most importantly, highly trained, specialized mental health professionals.

Soon after my training, I found myself working first in Zimbabwe and then in India, and I was confronted by an altogether new reality. This was a reality of a world in which there were almost no mental health professionals at all. In Zimbabwe, for example, there were just about a dozen psychiatrists, most of whom lived and worked in Harare city, leaving only a couple to address the mental health care needs of nine million people living in the countryside.

In India, I found the situation was not a lot better. To give you a perspective, if I had to translate the proportion of psychiatrists in the population that one might see in Britain to India, one might expect roughly 150,000 psychiatrists in India. In reality, take a guess. The actual number is about 3,000, about two percent of that number.

It became quickly apparent to me that I couldn't follow the sorts of mental health care models that I had been trained in,one that relied heavily on specialized, expensive mental health professionals to provide mental health care in countries like India and Zimbabwe. I had to think out of the box about some other model of care.

It was then that I came across these books, and in these books I discovered the idea of task shifting in global health. The idea is actually quite simple. The idea is, when you're short of specialized health care professionals, use whoever is available in the community, train them to provide a range of health care interventions, and in these books I read inspiring examples, for example of how ordinary people had been trained to deliver babies, diagnose and treat early pneumonia, to great effect. And it struck me that if you could train ordinary people to deliver such complex health care interventions, then perhaps they could also do the same with mental health care.

Well today, I'm very pleased to report to you that there have been many experiments in task shifting in mental health care across the developing world over the past decade, and I want to share with you the findings of three particular such experiments, all three of which focused on depression, the most common of all mental illnesses. In rural Uganda, Paul Bolton and his colleagues, using villagers, demonstrated that they could deliver interpersonal psychotherapy for depression and, using a randomized control design, showed that 90 percent of the people receiving this intervention recovered as compared to roughly 40 percent in the comparison villages. Similarly, using a randomized control trial in rural Pakistan, Atif Rahman and his colleagues showed that lady health visitors, who are community maternal health workers in Pakistan's health care system, could deliver cognitive behavior therapy for mothers who were depressed, again showing dramatic differences in the recovery rates. Roughly 75 percent of mothers recovered as compared to about 45 percent in the comparison villages. And in my own trial in Goa, in India, we again showed that lay counselors drawn from local communities could be trained to deliver psychosocial interventions for depression, anxiety, leading to 70 percent recovery rates as compared to 50 percent in the comparison primary health centers.

Now, if I had to draw together all these different experiments in task shifting, and there have of course been many other examples, and try and identify what are the key lessons we can learn that makes for a successful task shifting operation, I have coined this particular acronym, SUNDAR. What SUNDAR stands for, in Hindi, is "attractive." It seems to me that there are five key lessons that I've shown on this slide that are critically important for effective task shifting. The first is that we need to simplify the message that we're using, stripping away all the jargon that medicine has invented around itself. We need to unpack complex health care interventions into smaller components that can be more easily transferred to less-trained individuals. We need to deliver health care, not in large institutions, but close to people's homes, and we need to deliver health care using whoever is available and affordable in our local communities. And importantly, we need to reallocate the few specialists who are available to perform roles such as capacity-building and supervision.

Now for me, task shifting is an idea with truly global significance, because even though it has arisen out of the situation of the lack of resources that you find in developing countries, I think it has a lot of significance for better-resourced countries as well. Why is that? Well, in part, because health care in the developed world, the health care costs in the [ developed ] world, are rapidly spiraling out of control, and a huge chunk of those costs are human resource costs. But equally important is because health care has become so incredibly professionalized that it's become very remote and removed from local communities. For me, what's truly sundar about the idea of task shifting, though, isn't that it simply makes health care more accessible and affordable but that it is also fundamentally empowering. It empowers ordinary people to be more effective in caring for the health of others in their community, and in doing so, to become better guardians of their own health. Indeed, for me, task shifting is the ultimate example of the democratization of medical knowledge, and therefore, medical power.

Just over 30 years ago, the nations of the world assembled at Alma-Ata and made this iconic declaration. Well, I think all of you can guess that 12 years on, we're still nowhere near that goal. Still, today, armed with that knowledge that ordinary people in the community can be trained and, with sufficient supervision and support, can deliver a range of health care interventions effectively, perhaps that promise is within reach now. Indeed, to implement the slogan of Health for All, we will need to involve all in that particular journey, and in the case of mental health, in particular we would need to involve people who are affected by mental illness and their caregivers.

It is for this reason that, some years ago, the Movement for Global Mental Health was founded as a sort of a virtual platform upon which professionals like myself and people affected by mental illness could stand together, shoulder-to-shoulder, and advocate for the rights of people with mental illness to receive the care that we know can transform their lives, and to live a life with dignity.

And in closing, when you have a moment of peace or quiet in these very busy few days or perhaps afterwards, spare a thought for that person you thought about who has a mental illness, or persons that you thought about who have mental illness, and dare to care for them. Thank you. (Applause) (Applause)

想像してみて下さい ラウルとラジブという二人の男性がいます 同じ地域に住んでいて 学歴も同じで 同じような職業に就いています その二人が近所の救急病棟にやってきて 鋭い胸痛を訴えます ラウルは心臓疾患の処置を受けられますが ラジブは帰宅するよう言われます

殆ど同じような境遇の二人なのに 体験に差があるのはなぜでしょうか? それはラジブが精神疾患を患っているからです 受けられる医療の質の差は 精神疾患で苦しんでいる人々の寿命が 精神障害者ではない人々よりも 短い理由のひとつです しっかり設備の整った世界の先進国でさえ この寿命の差は20年にも及ぶ場合があります そして世界の発展途上国では この差はさらに広がります

もちろん精神疾患がもっと直接的に死につながることもあります 最も分かりやすいのは自殺ですね 私が驚いたように ここにいる方々も驚くと思うのですが 亡くなった若者の死因で 最も多いのが自殺です 世界中のどこの国でも第一位です これは世界で最も貧しい国々も含まれます

健康状態が寿命に及ぼす影響だけでなく 私たちは彼らが生きる生活の質にも 関心を持っています さて 健康状態が寿命と生活の質 その両方に及ぼした全体的な影響を分析するには DALYという測定基準を使う必要があります DALYとは 障害調整生命年の略です それを見てみると世界的な視野から精神疾患について 驚くべきことを発見することができます 例えば 様々な精神疾患は世界中で 障害を引き起こす主要原因だということです 例えば 子供の障害を引き起こす要因で うつ病は下痢と肺炎と並んで 第三位となっています 精神疾患を一括りにすると 世界の疾病負担の およそ15パーセントにも及びます 確かに精神障害は人々の生活に大きな打撃を与えますが その疾病負担だけでなく 絶対数で考えてみたいと思います 世界保健機関は地球の人口の およそ 4億から5億人が 何らかの精神疾患で 苦しんでいると推定しています 人数を聞いて 驚いた人もいるようですが 精神疾患は非常に多様なのです 幼少期の自閉症や知的障害 成人のうつ病や不安神経症から 薬物乱用や精神病 そして高齢者の認知症まで ここにいる誰もが そのような精神疾患を患い 苦しんでいる人を 一人は知っているんじゃないでしょうか 頷いていますね

しかしこの圧倒的な数字よりも 世界的な保健医療の観点から見て重要で 世界的な保健医療の観点から見て非常に懸念されることは このように苦しんでいる人々の大半が 受ければ人生を変えられるとわかっている治療を 受けられないと言うことです 薬剤や心理学的介入 社会的介入など 様々な介入をすることで 大きな効果が得られるという確たる証拠があります しかしヨーロッパのように医療資源が整った諸国でさえも 苦しんでいる人々のおよそ50パーセントが 治療を受けられていません 私が働いているような国々では いわゆる医療の需給ギャップは なんと 90パーセントにものぼろうとしています もし精神障害者と話す機会があれば 彼らが一生の間抱えてきた 隠れた苦しみと 恥と差別の話を 耳にする可能性が高いでしょう しかし なによりも悲痛なのは 最も基本的な人権の侵害が 毎日起きているということでしょう 例えばこの写真の少女が体験しているような 人権侵害は常に起きているのです 残念なことにそれは精神障害者のケアをするために造られた 精神病院でも起きているのです

このような悲惨な実態に突き動かされて 精神障害を患った人々の生活を変えるために 少しでも挑戦することが私のミッションとなりました 私が特に注力しているのは 彼らの人生を変えられる知識や有効な治療を 実社会においていかに活用していくか そのギャップの橋渡しをすることです そして私が直面した重要な課題は メンタルヘルス専門家の深刻な人手不足でした 例えば精神科医や心理学者といった専門家が 特に発展途上国では大きく不足していました

私はインドで医学を学び その後専門として精神医学を選択しました 母や家族は優秀な息子の選択に落胆していました 脳外科の方が社会的にも 立派だと思っていたんでしょうね それでも私は精神医学の勉強を続け イギリスでも最先端の病院で研修を受けました 非常に恵まれていましたね 私が働いていたチームにはとても才能と思いやりがあり そして最も重要なことに高度な訓練を受けた メンタルヘルスの専門家が集まっていました

訓練を終えた私は まずジンバブエその後インドで働きましたが まったく新しい現実と直面したのです その現実とは メンタルヘルスの専門家が 殆ど存在しない世界でした ジンバブエには十人程度の精神科医しかいませんでした その大半はハラレの街に住み働いていました つまり 残りの二人程度で 地方に住む900万人のメンタルヘルスのニーズを 賄わなければなりませんでした

インドの状況も似たようなものでした わかりやすく説明しましょう インドにもイギリスと同じ割合の精神科医がいるとします 単純計算すると インドにはおよそ15万人の精神科医がいることになります 実際にはどうでしょう 実際の数字はおよそ3000人 15万人の2%程度です

私はすぐに 自分が教わったような ヘルスケアのモデルに従うことはできないと気づきました 専門分野の限られた 高額な 精神医療の専門家に頼ったメンタルヘルスケアは インドやジンバブエのような国では提供できないのです そこで私は型にはまらない発想で 別のケアモデルを考えなければなりませんでした

その時 私はこれらの本に出会ったのです これらの本の中で私は世界の医療においての タスク・シフティングという発想に出会ったのです この発想はいたって簡単で もし医療専門家が足りないのであれば その地域にいる人材に 様々な医療介入の訓練を行うということです 本にはいくつもの素晴らしい例が紹介されていました 例えば 普通の人々が訓練を受け 出産を助けたり 初期の肺炎を 効果的に診断し治療するといったものです もし普通の人々が訓練を受けることによって 複雑な医療処置が出来るまでになるならば メンタルヘルスの分野でも それが可能かもしれないと思ったのです

うれしいことにこの十年で世界中の発展途上国で メンタルヘルス関係のタスク・シフティング実験が 多数行われてきました 今日はその内の三つの結果を 報告したいと思います それらはすべて精神障害で最も多い うつ病に関するものです ウガンダの地方でポール・ボルトン氏とその同僚は 村人がうつ病患者のために 対人精神療法を行うことができると証明しました ランダム化比較試験を行った際 この介入を受けた人々の90パーセントの症状が 回復したのに比べて 比較対照の村ではおよそ40パーセントが回復しました 同様に パキスタンの地方で行われたランダム化比較試験では アティフ・ラマンとその同僚が パキスタンの医療システムで働く 母体管理担当の女性保健師が うつ病である母親に対して認知行動療法を行った結果 回復率が著しく上がることを証明しました およそ75パーセントの母親が回復を見せたのに比べ 比較対照の村の回復率は およそ45パーセントでした そして私がインドのゴアで行った実験では 訓練を受けた地域の一般カウンセラーが うつ病や不安神経症に対して心理社会的介入を行った場合 70パーセントの回復率を見せましたが 比較対照の一次医療センターでは 50パーセントでした

このような実験結果や 多数ある他のタスク・シフティングの結果を分析し タスク・シフティングが成功するためには 何の要素が鍵となっているのか突き詰め 教訓を学んでいく必要があります そのために私はSUNDARという頭字語を作り出しました SUNDARはヒンズー語で『魅力的』と言う意味です タスク・シフティングが効率的に行われるには このスライドに表示した五つのコンセプトが 非常に重要であると考えます 最初の教訓はメッセージを簡潔にし 医療で使われているような専門用語を 切り捨ててしまうことです 複雑なヘルスケアの介入を小さな要素に噛み砕き 専門家ではない人々にも 伝授できるようにすること 大きな施設だけでなく患者の家の近所でも ヘルスケアを提供すること その地域の人材で 高くつかない人々を使って ヘルスケアを提供すること そして大切なのは 能力開発や指導ができる数人の専門家を 必要な地域へ配置することです

今の私にとってタスク・シフティングとは 世界的な重要性を持つ発想です 発展途上国の人手不足を補うために 生まれた発想ですが 環境の整った国々でも重要であると考えます 何故かというと 先進国でも医療費は急上昇し 手に負えなくなってきており その大半を占めているのは 人件費だからです 同じく重要なのは 医療が非常に専門的になるにつれて 地域社会とはかけ離れた存在になってしまったということです 私にとってタスク・シフティングが最も魅力的なのは 医療が誰にでも利用ができ 手頃になることだけでなく 根本的に人々を力づけることもできるからです 普通の人々がもっと効果的に地域社会の健康のケアを 行うことが出来れば 自分の健康をも守ることができるのです 私にとってタスク・シフティングとは 医療知識の民主化の極みであり 医療の力の極みです

30年以上前 世界の諸国はアルマ・アタに集結し この象徴的な宣言をしました 皆さんも理解していると思いますが 期日から12年過ぎてもその目標には遠く及びません しかし 一般の人々を訓練すれば 様々な医療介入を効率的に行えるようになる もちろん十分な指導とサポートの提供も重要です しかしその知識を得たことによってもしかしたら この希望にも手が届くところまで来たのかもしれません 「すべての人々に健康を」のスローガンを実行するには その過程にすべての人々が 関わる必要があります 更にメンタルヘルスにおいては 特に精神障害の患者と その介護者の協力が必要です

このために 数年前 国際精神保健運動が設立されました 私のような専門家と 精神障害を患っている人々が ネット上で肩を並べて一致団結し 精神障害患者が人生を変える治療を受け 尊厳を持って生きる権利があると 主張するために設立されました

最後に この忙しない数日やその後 もし静かに過ごすひと時があれば 思い出して下さい 先ほど思い浮かべた 精神障害で苦しんでいる人々のことを 思いやってあげて下さい ありがとうございました (拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
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  • 関係詞等

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