TED日本語 - トーマス・インセル: 精神疾患の新たな理解に向けて

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TED日本語 - トーマス・インセル: 精神疾患の新たな理解に向けて

TED Talks

精神疾患の新たな理解に向けて
Toward a new understanding of mental illness
トーマス・インセル
Thomas Insel

内容

今日、早期発見や早期加療のおかげで、数十年前と比べ心臓病による死亡は63%も減少している。「うつ病や統合失調症患者にも、同じ事ができないだろうか?」アメリカ国立精神衛生研究所の所長を務める、トーマス・インセルはそう考えた。この新たな研究への第一歩は、「『精神病』と考えるのを止め、『脳の障害』だと認識する」という重要な見直しだった。

Script

So let's start with some good news, and the good news has to do with what do we know based on biomedical research that actually has changed the outcomes for many very serious diseases?

Let's start with leukemia, acute lymphoblastic leukemia, ALL, the most common cancer of children. When I was a student, the mortality rate was about 95 percent. Today, some 25,30 years later, we're talking about a mortality rate that's reduced by 85 percent. Six thousand children each year who would have previously died of this disease are cured. If you want the really big numbers, look at these numbers for heart disease. Heart disease used to be the biggest killer, particularly for men in their 40s. Today, we've seen a 63-percent reduction in mortality from heart disease -- remarkably,1.1 million deaths averted every year. AIDS, incredibly, has just been named, in the past month, a chronic disease, meaning that a 20-year-old who becomes infected with HIV is expected not to live weeks, months, or a couple of years, as we said only a decade ago, but is thought to live decades, probably to die in his '60s or '70s from other causes altogether. These are just remarkable, remarkable changes in the outlook for some of the biggest killers. And one in particular that you probably wouldn't know about, stroke, which has been, along with heart disease,one of the biggest killers in this country, is a disease in which now we know that if you can get people into the emergency room within three hours of the onset, some 30 percent of them will be able to leave the hospital without any disability whatsoever.

Remarkable stories, good-news stories, all of which boil down to understanding something about the diseases that has allowed us to detect early and intervene early. Early detection, early intervention, that's the story for these successes.

Unfortunately, the news is not all good. Let's talk about one other story which has to do with suicide. Now this is, of course, not a disease, per se. It's a condition, or it's a situation that leads to mortality. What you may not realize is just how prevalent it is. There are 38,000 suicides each year in the United States. That means one about every 15 minutes. Third most common cause of death amongst people between the ages of 15 and 25. It's kind of an extraordinary story when you realize that this is twice as common as homicide and actually more common as a source of death than traffic fatalities in this country. Now, when we talk about suicide, there is also a medical contribution here, because 90 percent of suicides are related to a mental illness: depression, bipolar disorder, schizophrenia, anorexia, borderline personality. There's a long list of disorders that contribute, and as I mentioned before, often early in life.

But it's not just the mortality from these disorders. It's also morbidity. If you look at disability, as measured by the World Health Organization with something they call the Disability Adjusted Life Years, it's kind of a metric that nobody would think of except an economist, except it's one way of trying to capture what is lost in terms of disability from medical causes, and as you can see, virtually 30 percent of all disability from all medical causes can be attributed to mental disorders, neuropsychiatric syndromes.

You're probably thinking that doesn't make any sense. I mean, cancer seems far more serious. Heart disease seems far more serious. But you can see actually they are further down this list, and that's because we're talking here about disability. What drives the disability for these disorders like schizophrenia and bipolar and depression? Why are they number one here?

Well, there are probably three reasons. One is that they're highly prevalent. About one in five people will suffer from one of these disorders in the course of their lifetime. A second, of course, is that, for some people, these become truly disabling, and it's about four to five percent, perhaps one in 20. But what really drives these numbers, this high morbidity, and to some extent the high mortality, is the fact that these start very early in life. Fifty percent will have onset by age 14,75 percent by age 24, a picture that is very different than what one would see if you're talking about cancer or heart disease, diabetes, hypertension -- most of the major illnesses that we think about as being sources of morbidity and mortality. These are, indeed, the chronic disorders of young people.

Now, I started by telling you that there were some good-news stories. This is obviously not one of them. This is the part of it that is perhaps most difficult, and in a sense this is a kind of confession for me. My job is to actually make sure that we make progress on all of these disorders. I work for the federal government. Actually, I work for you. You pay my salary. And maybe at this point, when you know what I do, or maybe what I've failed to do, you'll think that I probably ought to be fired, and I could certainly understand that. But what I want to suggest, and the reason I'm here is to tell you that I think we're about to be in a very different world as we think about these illnesses.

What I've been talking to you about so far is mental disorders, diseases of the mind. That's actually becoming a rather unpopular term these days, and people feel that, for whatever reason, it's politically better to use the term behavioral disorders and to talk about these as disorders of behavior. Fair enough. They are disorders of behavior, and they are disorders of the mind. But what I want to suggest to you is that both of those terms, which have been in play for a century or more, are actually now impediments to progress, that what we need conceptually to make progress here is to rethink these disorders as brain disorders.

Now, for some of you, you're going to say, "Oh my goodness, here we go again. We're going to hear about a biochemical imbalance or we're going to hear about drugs or we're going to hear about some very simplistic notion that will take our subjective experience and turn it into molecules, or maybe into some sort of very flat, unidimensional understanding of what it is to have depression or schizophrenia.

When we talk about the brain, it is anything but unidimensional or simplistic or reductionistic. It depends, of course, on what scale or what scope you want to think about, but this is an organ of surreal complexity, and we are just beginning to understand how to even study it, whether you're thinking about the 100 billion neurons that are in the cortex or the 100 trillion synapses that make up all the connections. We have just begun to try to figure out how do we take this very complex machine that does extraordinary kinds of information processing and use our own minds to understand this very complex brain that supports our own minds. It's actually a kind of cruel trick of evolution that we simply don't have a brain that seems to be wired well enough to understand itself. In a sense, it actually makes you feel that when you're in the safe zone of studying behavior or cognition, something you can observe, that in a way feels more simplistic and reductionistic than trying to engage this very complex, mysterious organ that we're beginning to try to understand.

Now, already in the case of the brain disorders that I've been talking to you about, depression, obsessive compulsive disorder, post-traumatic stress disorder, while we don't have an in-depth understanding of how they are abnormally processed or what the brain is doing in these illnesses, we have been able to already identify some of the connectional differences, or some of the ways in which the circuitry is different for people who have these disorders. We call this the human connectome, and you can think about the connectome sort of as the wiring diagram of the brain. You'll hear more about this in a few minutes. The important piece here is that as you begin to look at people who have these disorders, the one in five of us who struggle in some way, you find that there's a lot of variation in the way that the brain is wired, but there are some predictable patterns, and those patterns are risk factors for developing one of these disorders. It's a little different than the way we think about brain disorders like Huntington's or Parkinson's or Alzheimer's disease where you have a bombed-out part of your cortex. Here we're talking about traffic jams, or sometimes detours, or sometimes problems with just the way that things are connected and the way that the brain functions. You could, if you want, compare this to, on the one hand, a myocardial infarction, a heart attack, where you have dead tissue in the heart, versus an arrhythmia, where the organ simply isn't functioning because of the communication problems within it. Either one would kill you; in only one of them will you find a major lesion.

As we think about this, probably it's better to actually go a little deeper into one particular disorder, and that would be schizophrenia, because I think that's a good case for helping to understand why thinking of this as a brain disorder matters. These are scans from Judy Rapoport and her colleagues at the National Institute of Mental Health in which they studied children with very early onset schizophrenia, and you can see already in the top there's areas that are red or orange, yellow, are places where there's less gray matter, and as they followed them over five years, comparing them to age match controls, you can see that, particularly in areas like the dorsolateral prefrontal cortex or the superior temporal gyrus, there's a profound loss of gray matter. And it's important, if you try to model this, you can think about normal development as a loss of cortical mass, loss of cortical gray matter, and what's happening in schizophrenia is that you overshoot that mark, and at some point, when you overshoot, you cross a threshold, and it's that threshold where we say, this is a person who has this disease, because they have the behavioral symptoms of hallucinations and delusions. That's something we can observe. But look at this closely and you can see that actually they've crossed a different threshold. They've crossed a brain threshold much earlier, that perhaps not at age 22 or 20, but even by age 15 or 16 you can begin to see the trajectory for development is quite different at the level of the brain, not at the level of behavior.

Why does this matter? Well first because, for brain disorders, behavior is the last thing to change. We know that for Alzheimer's, for Parkinson's, for Huntington's. There are changes in the brain a decade or more before you see the first signs of a behavioral change. The tools that we have now allow us to detect these brain changes much earlier, long before the symptoms emerge. But most important, go back to where we started. The good-news stories in medicine are early detection, early intervention. If we waited until the heart attack, we would be sacrificing 1.1 million lives every year in this country to heart disease. That is precisely what we do today when we decide that everybody with one of these brain disorders, brain circuit disorders, has a behavioral disorder. We wait until the behavior becomes manifest. That's not early detection. That's not early intervention.

Now to be clear, we're not quite ready to do this. We don't have all the facts. We don't actually even know what the tools will be, nor what to precisely look for in every case to be able to get there before the behavior emerges as different. But this tells us how we need to think about it, and where we need to go.

Are we going to be there soon? I think that this is something that will happen over the course of the next few years, but I'd like to finish with a quote about trying to predict how this will happen by somebody who's thought a lot about changes in concepts and changes in technology.

"We always overestimate the change that will occur in the next two years and underestimate the change that will occur in the next 10." -- Bill Gates.

Thanks very much. (Applause)

まず良いニュースから始めましょう 良いニュースと言うのは 生物医学研究によって 多くの重症疾患の治療成果に変化が表れている事を ご存知でしょうか

白血病から見ていきましょう 急性リンパ性白血病(ALL)は 小児がんで最も多く 私が学生の頃の死亡率は約95%でした 25年 30年が経った今日 死亡率は85%も下がりました 以前なら助からなかった6000人もの子ども達が 毎年 助かっています より大きな数値は 心臓病に見られます 心臓病はかつて最大の死因でした 特に40代の男性です 今日 心臓病による死亡率は63%も低下しています 実に 年間110万人もが死なずに済んでいるのです エイズは なんとこの数カ月で 慢性疾患と呼ばれるようになりました というのもHIVに感染した20歳の人は 数週間 数か月数年も生きられない わずか10年前まではそう言われていたのです しかし今は何十年も生きられると考えられています 恐らく60代 70代が寿命で死因は合併症によるものでしょう いくつかの主な死因の見通しにおいて これらの変化は本当に驚くべきものです とりわけ 皆さんはあまりご存じないかもしれませんが 脳卒中は 心臓病と並び 長い間 国内最大の死因のひとつでした 今では 発症から3時間以内に緊急治療室で処置を受ければ 患者の30%ほどが 何の後遺症もなく 退院できます

驚くべきストーリー 明るいニュースです つまるところ それらは全て ある病気を早期発見 早期治療ができたという話なのです 早期発見 早期加療 それこそが これらの成功の種なのです

残念ながら 良いニュースばかりではありません もうひとつ お話しましょう 自殺についてです もちろん 自殺自体は病気とは言えませんね 死に至ってしまう状態や状況の事です どれほど蔓延しているかご存じでない方が多いかもしれません 毎年 アメリカでは3万8000人の自殺者が出ています 約15分に1人の割合です 15歳~25歳の若者の間で 3番目に最も多い死因です 考えてみれば 衝撃的な事実です 殺人事件の2倍も多く さらに この国の主な死亡原因である 交通事故死よりも多いのです さて 自殺には 医学的要因があります 自殺の90%が 精神疾患と関連があるからです うつ病 双極性障害 統合失調症 拒食症 境界性人格障害 要因は沢山あります しかも多くは人生の早い段階でのことです

しかし問題は障害による死亡率だけではなく 疾病率です 障害について見てみると これらの数値は世界保健機関(WHO)が 障害調整生命年(DALYs) という 専門的な測定法を使用して算出されています 経済学者 または― 医学的原因による障害により 失われた年数を導く目的以外では使われない指標です ご覧の通り 実に 30%もの医学的障害の原因は 精神障害や 神経精神症候群なのです

「何を言っているんだ?」そう思うでしょう がんや心臓病の方が 遥かに深刻じゃないか と しかし精神疾患の このリストにはまだ続きがあり だから今 障害について重要な話をしているのです 何が 統合失失調症や双極性障害や うつ病などの 精神病を引き起こすのでしょうか なぜそれらが最も多いのでしょう

恐らく 理由は3つ 第1に 非常に蔓延していると言う事 約5人に1人が 人生のどこかで いずれかの病気に苦しむでしょう 第2に そのうちの何人かは 本当に何もできなくなってしまう人もいます 約4~5%恐らく 20人に1人の割合です しかし 何が1番これほどの高い疾病率や 更には 高い死亡率を引き起こしているのかというと それはこれらが人生の早い段階で始まるからなのです 50%が 14歳までに 75%が 24歳までに発症します 全く事情が別だ と考えてください 例えば がんや心臓病 糖尿病 高血圧等の重篤な病気は 疾病や 死因となりうる多くの疾患とは 全く違います まさに若い世代の慢性疾患なんです

さて 私は初めに良いニュースをお伝えしました 今の話は全く逆です 恐らくは最も難しい部分であり ある意味わたしの懺悔でもあります 私の仕事は それら障害の理解や対処法に 進展をもたらす事です 私は政府に仕えていますが 正確には あなた方に です この時点で あなた達は私がしている事 私が成し得なかった事を知り クビにすべきだと 思うかもしれません そう思われても仕方ないんです しかし 今から言う提案を聞いてください 今日ここに来たのはそのためです 私達は これらの病気において全く違う概念を持つようになります

ここまで私は精神障害について話しました 「心の病」についてです 実際にはこの言い方は最近あまり使われなくなっています 理由は様々ですが 「行動障害」の方が公正な表現であり 行動の障害を「心の病」を としています いいでしょうそれらは「行動障害」であり 「心の病」でもあります しかし ここで私が伝えたいのは そのどちらの用語も 1世紀以上も前から存在し それが進展の妨げとなっています ここで私達がやるべき事は これらを「脳の障害」だと見直す事です

さて 中にはこう言う人がいるでしょう 「あぁ またか!」 「生化学の不均衡だの 薬物だの 主観的な体験を例にした 単純な見解が また始まった」 「次に分子の話になって うつ病や統合失調症がどんなものか 漠然とした話を始めるだろう」 と

脳の話は決して表面的でもなければ 単純な 還元主義的な話でもありません もちろん 話の規模や その範囲によっても違ってきますが しかし脳は実に複雑な臓器で その研究方法でさえ やっと 分かり始めてきたのです 大脳皮質には1000億の神経細胞があり また100兆のシナプスで 脳の機能を結合させています 我々は 探り始めたばかりです どうやってこの複雑な情報処理器官を 解明すればいいのかそして― 我々の「心」を支えているこの複雑な脳を どう「心」で理解できるのか これはある種の進化における残酷ないたずらです 自分たちの脳を解明する頭脳を 我々は持っていないんです ある意味こう感じる事があるでしょう 実際に観察のできる 行動や認知など 安全な領域の研究をしている それは今我々が探り始めた この非常に複雑で不可解な器官と比べると もっと単純で還元主義的だと感じるでしょう

さて 先程から話している「脳の障害」ですが うつ病や 強迫性障害 PTSD 等に関して言えば私達は― 脳内でどんな異常な処理が行われているのか 病気にかかっている間脳がどう機能しているのか 深く理解していない一方で 私達はすでにこれらの障害のある人の脳の中で 何らかの異なる結合が起きていたり あるいは異なる回路を持っているという事が 分かっています これをヒト・コネクト-ムと呼んでいます コネクト-ムとは脳の神経回路図だと思ってください これについては また説明します 重要なのはこれら「障害」がある人を見た時に 私達の5人に1人が 何らかの症状に悩んでいるのです 脳にたくさんの種類の回路があるように その症状は様々です しかし予測できる特徴があり それがいずれかの「障害」の危険因子です 大脳皮質の一部がダメになる ハンチントン病やパーキンソン病アルツハイマーとは 少し考え方が違います まるで 交通渋滞のような物ですあるいは遠回りだったり 脳の回路に問題がある場合や機能の仕方の問題 こう比較しても良いです 心筋梗塞や心臓発作の様に細胞が死ぬ病気に対し 臓器内で伝達障害が起きていて単に― 機能していないが為に起こる不整脈 どちらが致命的で 重い障害だと考えるでしょうか

もう少し深く 掘り下げてみましょう 統合失調症という「障害」を例にとってみます 統合失調症は 「脳の障害」だと考える重要性を示しやすいのです これらのスキャンはジュディ・ラパポートとそのチームが 米国国立精神衛生研究所で撮ったものです 早期発症型の統合失調症を患った子どもを研究しました 上の脳のスキャンを見ると 赤 オレンジ 黄色で示された部分がありますね これは灰白質の不足を示しています 彼らを5年にわたって研究し 同年代の対照群と比較し続けました ご覧の通り 特に― 背外側前頭前皮質や 上側頭回等の部分の灰白質が大幅に減少しています ここからが大事です 通常の成長過程では 皮質量や皮質灰白質が減少する事が分かるでしょう 統合失調症ではどうかというと過剰に減少しています そしてある時点で 閾値を越えてしまうんです 病気である事に気付くのはその時です 症状が行動に表れるからです 幻覚や妄想と言った物です 目で見て分かる症状です しかし よく見ると彼らはもう1つの閾値を超えていますね もっと早い段階で脳の閾値に 踏み込んでいます 恐らく 22歳 20歳にも満たない 15歳 16歳頃までに 発達の課程が全く違う事に気付き始めます それは脳に見られる事で行動には表れません

なぜこれが重要かまず― 脳の障害において行動に変化が表れるのは最終段階なのです アルツハイマーやパーキンソン病 ハンチントン病は 症状が行動に表れる 10年以上前に脳に変化が表れるんです 現在 技術によって私達は より早く 症状が表れる前に脳の変化を突き止める事ができます しかしもっと大事な事があります最初の話に戻りましょう 医療における良いニュースは 早期発見や早期治療です 心臓発作が起きるまで何もしなければ 私達は毎年この国の110万人の命を 犠牲にしてしまうのです それが今日の現状です 脳の障害や 回路の異常がある人は 行動障害があるのだと決めつけています 症状が表れるまで待っていては遅いのです それでは早期発見にも早期治療にもなりません

確かに 準備は整っていません 全てが解明できたのではなく どんな手段を用いるかも 全ての病気に対して行動障害が現れる前に 厳密に何を診れば良いのかも分かっていません しかし この事は病気についてどう考えるか どこに向かえばいいのか示してくれています

ゴールは目前でしょうか 恐らく そこに到達するには まだ数年かかるでしょうが この行く末を予測するある言葉を引用して終わります 考え方やテクノロジーの分野における 変革について熟考を重ねた人物です

「我々はいつもこの2年間に起きるであろう変化を 過大評価するそして この先10年間に起きるであろう変化を過小評価する」 ―ビル・ゲイツ

ありがとうございました (拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等

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