TED日本語 - ピーター・アッティア: もし糖尿病を誤解していたら

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TED日本語 - ピーター・アッティア: もし糖尿病を誤解していたら

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もし糖尿病を誤解していたら
What if we're wrong about diabetes?
ピーター・アッティア
Peter Attia

内容

若き外科医だった頃、ピーター・アッティアは糖尿病患者に軽蔑の感情を持ちました。その女性は太っており、足の切断を余儀なくされたのは、彼女の責任だと思ったのです。しかし数年が経ち、不意に自らも病気になりました。そして、こう考えるようになります。糖尿病への理解は正しいのだろうか?逆に糖尿病が肥満を引き起こしているとしたら?憶測によって私達は、間違った戦いに挑んでいるかもしれないのです。

Script

I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?

Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?

You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.

Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.

Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assmed the pathologic sequence of events was settled science.

Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.

You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.

With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.

But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.

Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.

You can think of insulin resistance as the reduced capacity of ourselves to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.

This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.

So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?

Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic disease I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.

So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?

Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.

When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.

For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.

I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that -- but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.

Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.

I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?

Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.

(Applause)

あの日のことは忘れません 2006年 春のことです ジョンズ・ホプキンス病院の 外科研修医だった私は 午前2時 緊急呼び出しを受け ERに行きました 糖尿病で足に壊疽ができた 女性を診ることになりました カーテンを開けて 彼女に会ったときの あの肉の腐ったような臭いを まだ覚えています 重症で 明らかに入院が必要でした でも 私に迫られた選択は 入院が必要かどうかではなく 切断すべきかということでした

振り返ってみると その数日前に診た患者と 同じだけの思いやりを持って この患者にも接していたらと 悔やんでなりません その3日前の夜 27歳の新婚の患者が 腰が痛いといってERに来ました 進行した膵臓ガンだと判明し ガンはかなり進行していたため 彼女の命を救う手だてはありませんでした でも 彼女が心地よく過ごせるよう できるだけのことはしました 暖かい毛布やコーヒーを 彼女や ご両親にでまで届けました それに なによりも 彼女が悪いなんて思いもしませんでした 病気の原因が 彼女のせいではないからです ではなぜ 3日後同じERにいて 糖尿病患者の足の切断を決めたとき 彼女に軽蔑の念を 抱いてしまったのでしょう?

なぜなら 3日前の患者とは違い 彼女は2型糖尿病を患い それに太っていました 食べ過ぎや運動不足が 原因だと思うのが常識ですよね 簡単なことで防げるのに ベッドに横になる 彼女を見て 心の中で もう少し 気を付けさえしていれば こんな状況にはならなかったのに 会ったばかりの医者に 足を切断されることもなかったはずだと 思ったのです

なぜそう決め込んで当然だと思ったのか? わからないと言いたいところですが 実は理由がわかっています 若さゆえの 思い上がりからか 彼女の事を全て わかった気になっていました 食べ過ぎて 不運にも 糖尿病にかかった-- そうしか考えませんでした

皮肉にも その時私は ガンの研究をしていて メラノーマの免疫治療についてですが この研究の世界では こう教えられていました 何事も疑い 憶測を許さず 科学的に突き詰めて考えろと それなのに アメリカで メラノーマより8倍も死亡率が高い 糖尿病に対する常識を 一度も疑ったりしませんでした 一連の病理的な事象は 科学的に解決済みだと 思い込んでいました

3年後 自分が間違っていたことに 気付きます 今度は 私が患者になったのです 毎日 3~4 時間 運動し 栄養にも気を付けていたにも かかわらず 体重が増えてきて メタボリック・シンドローム になりました ご存知の方もいると思いますが インスリン抵抗性となりました

インスリンは 食べた物に対し 体がどう対応するかを 調整するホルモンだと言えます 燃焼するのか 貯蔵するのか 難しく言えば 代謝制御です インスリンが不足すると 生活に支障が出ます インスリン抵抗性というのは その名の通り 細胞がインスリンに抵抗性を持ち インスリンの効果が 発揮できなくなります 一旦 インスリン抵抗性になると 糖尿病になる危険が高まります 膵臓が抵抗性に負けて インスリンを十分に作れなくなるからです 血糖値は上がり始め 様々な病気を誘発します 心臓病 がん アルツハイマーなどです 数年前の女性と同じように 足の切断に至る事もあります

それを恐れ 私はすぐに 食事の見直しにかかりました 何かを足したり 引いたり 普通では考えられないような 方法でした 不思議と運動量は減っていたのに 18 kg 減量し 見ての通り もう肥満ではありません さらに 重要なことに インスリン抵抗性も克服しました

でもどうしても頭を離れない疑問が 3つ残りました 健康には気をつけていたはずなのに なぜこんなことになったのだろう? 栄養に関する常識を守っても 病気になったのなら 他にも同じような人が いるのではないだろうか? こうした疑問をもとに 肥満とインスリン抵抗性の関係を 理解したいと 強く思うようになりました

ほとんどの研究者は インスリン抵抗性の原因が 肥満だと思っています ですから インスリン抵抗性の治療には 減量を勧めます まず肥満を治療するのです でも もしこれが逆だとしたら? 肥満がインスリン抵抗性の 原因ではなく もっと深い所にある 問題の症状だとしたら? 氷山の一角を見てるだけかもしれません 肥満が蔓延しているこの時代に ばかげて聞こえるかもしれませんが 最後まで聞いてください 肥満は 細胞内で起きている もっと悪い問題への 対抗策だとしたら? 肥満が無害だというわけではありません 他に潜む代謝問題より ましな方だという意味です

インスリン抵抗性では エネルギーを振り分ける機能が 落ちます 食べ物から取り入れた カロリーを 適切に 燃焼したり貯蔵したり できなくなります インスリン抵抗性になると 恒常性のバランスが崩れます そこで細胞が安全だと思う以上の エネルギーを 燃やすようにインスリンに頼まれたら たいてい細胞は 「いやだ 貯蔵の方がいい」と言います 脂肪細胞は他の細胞と比べて 複雑な細胞機構は持ってませんから 貯蔵に最適な場所なんです 7500万人のアメリカ人にとって インスリン抵抗性がある場合 体の正しい反応は 脂肪として貯蔵することかもしれません 肥満がインスリン抵抗性の原因というのは 逆の考え方かもしれません

微妙な違いです しかし 意味するところは かなり変わってきます 考えてみてください うっかりテーブルに すねをぶつけて アザができました 死ぬほど痛くて アザは変色しています でも アザ自体が 問題ではないことは明らかです むしろ逆で 外傷に対する健全な反応です 免疫システムを傷口に総動員して 細胞破片を拾い集め 体全体に感染が 広がるのを防ぎます もし私たちがアザ自体が問題だと 信じていて そして アザに対する 治療法を確立したとします マスキングクリームや 鎮痛剤などです でもテーブルにすねを ぶつける人は 後を絶ちません 原因をなんとかした方が いいでしょう リビングを歩く人に 注意するように言えばいいんです 結果よりも 原因です 原因と結果を正しく理解することで 大きな変化があります 間違った理解でも 製薬会社や株主は順調ですが すねにアザを持つ人にとっては 何の役にも立ちません 原因と結果です

言いたいのは 肥満とインスリン抵抗性における 原因と結果を取り違えている かもしれないということです このような疑問を 持つべきなのかもしれません 多くの人にとって インスリン抵抗性が原因で 肥満や肥満にまつわる疾患に かかる可能性はあるだろうか? もし肥満になることが 裏に潜む より大きな脅威に対する 単なる代謝反応だとしたら? いくつか重要な事実があります

アメリカには 肥満にも関わらず インスリン抵抗性がない人が 3000万人います 痩せた人よりも 病気のリスクが 多いわけでもなさそうです 反対に 痩せた人の600万人が インスリン抵抗性なのです そしてこのグループに入る人の方が 代謝関連の疾患にかかりやすい そしてこのグループに入る人の方が 代謝関連の疾患にかかりやすい 理由はわかりませんが おそらく このグループの場合 細胞が過剰なエネルギーに対し 対処しきれないからです 肥満でも インスリン抵抗性がないこともあり 痩せていても インスリン抵抗性を持っていることがある これは 肥満が何が起こっているかの 指標に過ぎないことを示しています いったい何が起こっているのでしょう?

もし戦う相手を間違えていたら? インスリン抵抗性ではなく 肥満と戦っているとしたら? 肥満を責めるということは 被害者を責めるようなものでは ないでしょうか? 肥満に関する 根本的な知識が 間違っているとしたら?

私は 傲慢に 決めてかかることをやめました でも他の考えにも興味があります 私の仮説はこうです 細胞がインスリン抵抗性になったとき 何から細胞自身を守るのか おそらく 過剰な食物ではありません 答えは過剰なグルコース つまり血糖です 精製された穀物やでんぷんが 短期的に 血糖を上げることは知られています 砂糖が直接的に インスリン抵抗性を引き起こす 理由もあります このプロセスが働いているとすると-- 肥満や糖尿病を引き起こしているのは糖類-- 精製された穀物 砂糖 でんぷんなどの 取り込み増加ではないかと仮定できます ただし原因はインスリン抵抗性で 食べ過ぎや運動不足とは限りません

数年前 私が18 kg 減量したとき 単にこれらの摂取制限をしていました 私の経験に基づくアイディアだとは認めます でも その偏見が間違っているという 意味ではありません 最も重要な点は 科学的にすべて 調べられる事です 第一ステップは 肥満や糖尿病 インスリン抵抗性の常識が 間違っているかもしれないことを 受け入れることです だからこそ 調べないといけません 私はキャリアをかけて この問題に 人生を捧げてきました この先も科学の導く所に進みます 自分の知らないことを 知ったふりすることはやめることにしました 知らないことの多さに気付かされたのです

昨年 幸運にも アメリカの優秀な 肥満と糖尿病の研究者たちと 一緒に仕事をすることができました 何より良かったのは リンカーンが 周りに ライバルを置いていたように 私も同じことをしました 科学者のライバルを選びます 皆 優秀ですが 問題の核心について 全く異なる仮説を持っています ある人は カロリーの取りすぎだ ある人は 食事に脂肪が多いからだ ある人は 精製された穀物や でんぷんの取りすぎだと考えます この物事を疑う姿勢を持つ 優秀な研究者の複合チームは 2つのことに対して同じ意見を持っています 1つは 肥満の問題が解決済みとして 流せるほど 軽い問題ではないということ 2つ目は もし私達が 間違いを恐れず 常識に立ち向かい それが科学的な実験に もとづくものであれば 問題は解決できる ということです

確かにすぐに答えをもとめて しまいがちです どんな行動が良いとか これを食べると体に良いとか これはダメとか でも正しく理解しようと思えば 処方箋を書く前に もっと厳密な科学が必要です

対策として 私達の研究には 3つのテーマがあります 1つ目は 体内に取り入れた食べ物が 分子機構を通して どのように 代謝やホルモン 酵素に 影響を与えるかです 2つ目は このような知識をもとに 人が 安全で実行可能な方法で 食事を変えられるか ということです 最後に安全で実行可能な 食事の変え方を解明した後 どうすれば健康的な食事を 特殊なものと考えずに 自然に選ぶように生活を変えていけるか ということです やるべき事を知っていても それが守れるわけではありません だから ときどき 後押ししてあげることも必要です こういったことも 科学で調べられるんです

この旅が どんな結末になるか わかりませんが これだけは はっきりしています もう肥満や糖尿病を持つ人を 責めてはいけないということです 私がしていたことです 患者の多くは 正しいことをしたくても きちんと効果のある方法を 知らなくてはできません いつか 患者が 無駄な体重を落とし インスリン抵抗性を克服する日を 夢見ています 医者として 無駄な考えは捨て 新しいアイデアに対する 「抵抗性」を克服し 医者になった当初の目的を目指し 心を開き 過去の考えを 捨てる勇気が必要です 科学的に真実とされていることに 満足するべきではありません 常に進歩していくものなのです こうした考えを忠実に守ることは 患者と科学 両方にとって良いことです 肥満がただの 代謝病の指標だとしたら 指標を責めたって 何の得にもなりません

私は ERのあの夜の事を ときどき思い出します もう7年前です もう一度 あの女性と 話ができたらと思います 申し訳なかったと 伝えたいのです 医者として できるだけのことはしました しかし 人間として 傷つけてしまいました 私の評価や批判は 必要ありませんでした 必要だったのは 思いやりや 共感でした 何よりも ちゃんと考えてくれる 医者が必要でした 何もあなたが間違いを起こしたのではなく 過去の私を含めたシステムに 間違えがあったのかもしれません もし あなたが今 これを見ていたら 許していただけたら幸いです

(拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等

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