TED日本語 - ステファン・ラーソン: 医師たちが互いに学び合うものは

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TED日本語 - ステファン・ラーソン: 医師たちが互いに学び合うものは

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医師たちが互いに学び合うものは
What doctors can learn from each other
ステファン・ラーソン
Stefan Larsson

内容

病院はそれぞれの手法を用いて医療を行う為、病院間での治療結果にはばらつきが生じます。患者はそうした情報を知り得ないので、病院を選択するという行為自体が危険な賭けとなってしまっています。ステファン・ラーソンは医師達が共に人工股関節手術の結果を測り、最も効果的な手法を共有しはじめた時何が起こるか、に目を向けてみました。医師が継続的な情報の学び合いと改善の仕組みの中で互いから学び合うことで、医療の質は向上し、医療費は削減されるのではないでしょうか?(TED@BCG)

Script

Five years ago, I was on a sabbatical, and I returned to the medical university where I studied. I saw real patients and I wore the white coat for the first time in 17 years, in fact since I became a management consultant.

There were two things that surprised me during the month I spent. The first one was that the common theme of the discussions we had were hospital budgets and cost-cutting, and the second thing, which really bothered me, actually, was that several of the colleagues I met, former friends from medical school, who I knew to be some of the smartest, most motivated, engaged and passionate people I'd ever met, many of them had turned cynical, disengaged, or had distanced themselves from hospital management. So with this focus on cost-cutting, I asked myself, are we forgetting the patient?

Many countries that you represent and where I come from struggle with the cost of healthcare. It's a big part of the national budgets. And many different reforms aim at holding back this growth. In some countries, we have long waiting times for patients for surgery. In other countries, new drugs are not being reimbursed, and therefore don't reach patients. In several countries, doctors and nurses are the targets, to some extent, for the governments. After all, the costly decisions in health care are taken by doctors and nurses. You choose an expensive lab test, you choose to operate on an old and frail patient. So, by limiting the degrees of freedom of physicians, this is a way to hold costs down. And ultimately, some physicians will say today that they don't have the full liberty to make the choices they think are right for their patients. So no wonder that some of my old colleagues are frustrated.

At BCG, we looked at this, and we asked ourselves, this can't be the right way of managing healthcare. And so we took a step back and we said, "What is it that we are trying to achieve?" Ultimately, in the healthcare system, we're aiming at improving health for the patients, and we need to do so at a limited, or affordable, cost. We call this value-based healthcare. On the screen behind me, you see what we mean by value: outcomes that matter to patients relative to the money we spend. This was described beautifully in a book in 2006 by Michael Porter and Elizabeth Teisberg.

On this picture, you have my father-in-law surrounded by his three beautiful daughters. When we started doing our research at BCG, we decided not to look so much at the costs, but to look at the quality instead, and in the research,one of the things that fascinated us was the variation we saw. You compare hospitals in a country, you'll find some that are extremely good, but you'll find a large number that are vastly much worse. The differences were dramatic. Erik, my father-in-law, he suffers from prostate cancer, and he probably needs surgery. Now living in Europe, he can choose to go to Germany that has a well-reputed healthcare system. If he goes there and goes to the average hospital, he will have the risk of becoming incontinent by about 50 percent, so he would have to start wearing diapers again. You flip a coin. Fifty percent risk. That's quite a lot. If he instead would go to Hamburg, and to a clinic called the Martini-Klinik, the risk would be only one in 20. Either you a flip a coin, or you have a one in 20 risk. That's a huge difference, a seven-fold difference. When we look at many hospitals for many different diseases, we see these huge differences.

But you and I don't know. We don't have the data. And often, the data actually doesn't exist. Nobody knows. So going the hospital is a lottery.

Now, it doesn't have to be that way. There is hope. In the late '70s, there were a group of Swedish orthopedic surgeons who met at their annual meeting, and they were discussing the different procedures they used to operate hip surgery. To the left of this slide, you see a variety of metal pieces, artificial hips that you would use for somebody who needs a new hip. They all realized they had their individual way of operating. They all argued that, "My technique is the best," but none of them actually knew, and they admitted that. So they said, "We probably need to measure quality so we know and can learn from what's best." So they in fact spent two years debating, "So what is quality in hip surgery?" "Oh, we should measure this." "No, we should measure that." And they finally agreed. And once they had agreed, they started measuring, and started sharing the data. Very quickly, they found that if you put cement in the bone of the patient before you put the metal shaft in, it actually lasted a lot longer, and most patients would never have to be re-operated on in their lifetime. They published the data, and it actually transformed clinical practice in the country. Everybody saw this makes a lot of sense. Since then, they publish every year. Once a year, they publish the league table: who's best, who's at the bottom? And they visit each other to try to learn, so a continuous cycle of improvement. For many years, Swedish hip surgeons had the best results in the world, at least for those who actually were measuring, and many were not.

Now I found this principle really exciting. So the physicians get together, they agree on what quality is, they start measuring, they share the data, they find who's best, and they learn from it. Continuous improvement.

Now, that's not the only exciting part. That's exciting in itself. But if you bring back the cost side of the equation, and look at that, it turns out, those who have focused on quality, they actually also have the lowest costs, although that's not been the purpose in the first place. So if you look at the hip surgery story again, there was a study done a couple years ago where they compared the U.S. and Sweden. They looked at how many patients have needed to be re-operated on seven years after the first surgery. In the United States, the number was three times higher than in Sweden. So many unnecessary surgeries, and so much unnecessary suffering for all the patients who were operated on in that seven year period. Now, you can imagine how much savings there would be for society.

We did a study where we looked at OECD data. OECD does, every so often, look at quality of care where they can find the data across the member countries. The United States has, for many diseases, actually a quality which is below the average in OECD. Now, if the American healthcare system would focus a lot more on measuring quality, and raise quality just to the level of average OECD, it would save the American people 500 billion U.S. dollars a year. That's 20 percent of the budget, of the healthcare budget of the country.

Now you may say that these numbers are fantastic, and it's all logical, but is it possible? This would be a paradigm shift in healthcare, and I would argue that not only can it be done, but it has to be done. The agents of change are the doctors and nurses in the healthcare system.

In my practice as a consultant, I meet probably a hundred or more than a hundred doctors and nurses and other hospital or healthcare staff every year. The one thing they have in common is they really care about what they achieve in terms of quality for their patients. Physicians are, like most of you in the audience, very competitive. They were always best in class. We were always best in class. And if somebody can show them that the result they perform for their patients is no better than what others do, they will do whatever it takes to improve. But most of them don't know. But physicians have another characteristic. They actually thrive from peer recognition. If a cardiologist calls another cardiologist in a competing hospital and discusses why that other hospital has so much better results, they will share. They will share the information on how to improve. So it is, by measuring and creating transparency, you get a cycle of continuous improvement, which is what this slide shows.

Now, you may say this is a nice idea, but this isn't only an idea. This is happening in reality. We're creating a global community, and a large global community, where we'll be able to measure and compare what we achieve. Together with two academic institutions, Michael Porter at Harvard Business School, and the Karolinska Institute in Sweden, BCG has formed something we call ICHOM. You may think that's a sneeze, but it's not a sneeze, it's an acronym. It stands for the International Consortium for Health Outcome Measurement. We're bringing together leading physicians and patients to discuss, disease by disease, what is really quality, what should we measure, and to make those standards global. They've worked -- four working groups have worked during the past year: cataracts, back pain, coronary artery disease, which is, for instance, heart attack, and prostate cancer. The four groups will publish their data in November of this year. That's the first time we'll be comparing apples to apples, not only within a country, but between countries. Next year, we're planning to do eight diseases, the year after,16. In three years' time, we plan to have covered 40 percent of the disease burden. Compare apples to apples. Who's better? Why is that?

Five months ago, I led a workshop at the largest university hospital in Northern Europe. They have a new CEO, and she has a vision: I want to manage my big institution much more on quality, outcomes that matter to patients. This particular day, we sat in a workshop together with physicians, nurses and other staff, discussing leukemia in children. The group discussed, how do we measure quality today? Can we measure it better than we do? We discussed, how do we treat these kids, what are important improvements? And we discussed what are the costs for these patients, can we do treatment more efficiently? There was an enormous energy in the room. There were so many ideas, so much enthusiasm. At the end of the meeting, the chairman of the department, he stood up. He looked over the group and he said -- first he raised his hand, I forgot that -- he raised his hand, clenched his fist, and then he said to the group, "Thank you. Thank you. Today, we're finally discussing what this hospital does the right way."

By measuring value in healthcare, that is not only costs but outcomes that matter to patients, we will make staff in hospitals and elsewhere in the healthcare system not a problem but an important part of the solution. I believe measuring value in healthcare will bring about a revolution, and I'm convinced that the founder of modern medicine, the Greek Hippocrates, who always put the patient at the center, he would smile in his grave.

Thank you.

(Applause)

5年前 私は研究休暇を取得し 母校の医科大学へ戻り そこで再び白衣を着て 患者を診察しました 経営コンサルタントになって以来 17年振りのことです

そこで過ごした1か月間 2つのことに驚きました 1つめは 主に私たちの話題にのぼるのが 病院の予算 そして 経費削減だということでした 2つめ これは問題だと思ったのですが 同僚たち― 医科大学時代からの友人であり 最も頭脳明晰で 意欲的で 仕事に情熱的に打ち込んでいた人々 彼らの多くがシニカルになり 意欲を失い 病院経営から距離を置いてしまっていたことでした 私は経費削減について考える際 自分に問いかけます 「患者の事を忘れていないだろうか?」

皆さんの国々 そして私の国も 医療費の問題を抱えています 医療費は国家予算の大きな割合を占め 我々は様々な改革で その増加を抑制しようとします ある国では 手術患者が 長い待ち時間に悩まされ ある国では 新薬への保険適用が無く 患者へその薬が届きません またある国では 医師と看護師は 政府にとって医療費抑制のターゲットとみなされます 最終的に医療費を左右する決定は 医師や看護師によってなされるからです 彼らが高額な検査を選択したり 老いて弱りきった患者を手術したりという決断を下すためです ですから 医師の選択の自由を制限することで 医療費を抑えようというわけです 結果として 今日の医師達は 自分達には患者に必要な処置を 選択する十分な権限が無いと嘆くのです 友人たちが不満を抱えるのももっともです

これが医療経営のあるべき姿であるはずがない という前提のもとに BCG(ボストンコンサルティンググループ)は この問題を採り上げ そして 改めて見直してみました 我々は何を達成すべきなのかと 我々の医療制度は最終的に 患者の健康状態の改善を目的とします そしてそれは 限られた負担可能な費用で 提供されなければなりません これをバリューベース・ヘルスケアと呼びます バリュー(価値)の定義とは こういうことです 患者にとって有益な結果が その治療にかかる費用に対して測られるのです これについては実にわかりやすく2006年出版の マイケル・ポーターとエリザベス・テイスバーグの 著書に示されています

これは私の義理の父です 3人の美しい娘達に囲まれています 我々がBCGで始めた研究では コストではなく 医療の質に目を向けることにしました その研究で我々が興味を抱いたのは 医療の質は 病院によって大きく異なることでした 数々の病院を比較すると ある病院の医療の質は非常に高いのに その他多くの病院での医療の質は大幅に劣っています その違いは劇的なものでした 私の義父エリックは 前立腺がんを患っています いずれ手術が必要になるでしょう ヨーロッパに住んでいるので 評判の高い医療制度を誇るドイツへ行くことができます ドイツの標準的な病院で治療を受ければ 副作用の尿失禁を患うリスクを負います 50%の確率で オムツをつける事になりかねません コインを投げて半々 50%はかなりの確率です もし代わりにハンブルグの マルティニ・クリニックという病院へ行けば リスクは20分の1に減少します 2分の1と 20分の1 何倍もの 大きな差です 多くの病院を様々な 疾患について比較してみると この大きな差に気がつきます

しかしこれはデータが無い限り知り得ないことです 実際にデータは存在しないのですから 誰も知る筈がないのです 病院に行くと言う事自体が 賭けのようなものなのです

しかし希望はあります 70年代後半 スウェーデンの整形外科医グループが 年次総会で集まり 股関節手術に用いる 様々な技術について 話し合いました 左のスライドは 人工股関節が必要な患者に使われる 様々な形の金属器具です 彼らは皆 それぞれ独自の方法で 治療をしていることに気づき 自分の技術が最良だと主張しましたが その真偽の程は誰も知りようが無い事も分かっていました 「最良の医療が何かを知り それから学ぶためには 医療の質を測る必要がある」 彼らは2年を費やして議論しました 「人工股関節手術の質とは何か」 「これを測るべきだ」 「いや あれを測るべきだ」 測るべきデータが決まると データの測定と共有が始まりました すると直ちに 患者の骨へ金属シャフトを 入れる前に セメントを注入すると 耐久性が増し 殆どの患者は再手術を必要としない ということがわかりました そのデータは発表され スウェーデンでの治療法を変革したのです これが理に適っている事は明らかでした それから毎年 データは公表され ランキングが発表され 最上位から最下位までが分かります 医師の間ではお互いから学ぶ為に交流がはじまり 継続的な改善サイクルが生まれたのです 長年に渡り スウェーデンの股関節手術は 世界で最高の水準にありました 少なくとも その質を測っていた施設では 多くはそうではありませんでしたが

この仕組みは非常に 素晴らしいものといえます 医師が集まり 医療の質について合意し 医療の質を測り データを共有し 最高の治療を提供している者から学ぶのです 継続的な改善です

これはエキサイティングなことですが それだけではありません この方式の費用面に目を向けてみると 医療の質を重視した場合 最もコストが低く抑えられていたのです それが第一義的な目的で無くてもです また股関節手術の話に戻りますが 数年前に行われた研究で アメリカとスウェーデンの 最初の手術から7年後に 再手術を必要とした患者数を比べると アメリカではスウェーデンに比べて3倍もの患者が 再手術を必要とすることが分かりました この7年の間に再手術を受けた患者を考えると 不必要な手術の件数と不必要な苦しみとが いかに多いことか これがなくなれば 社会全体でどれほどの コスト削減となるかを想像してみて下さい

我々はOECDデータを見てみました OECDでは 時折 存在するデータを用いて 加盟国間での医療の質を比較していますが 実はアメリカの医療の質は様々な疾患において OECD諸国の平均以下だったのです もしアメリカの医療制度が 医療の質を測ることに焦点を当て その質をOECD平均にまで高めれば 年間5000億ドルのコスト削減を 実現するでしょう 実に国家の医療費総予算の20%を 占める額です

これらの数字は 素晴らしく理に適って いるように見えるが 本当に実現可能なのだろうかと 思われるかもしれません これは医療のパラダイムシフトとなるでしょう 「実現可能か」ではなく 実現すべきことなのです 医療制度に変革をもたらす当事者は 医師や看護師です

私がコンサルタントとして関わっている 毎年100名以上の医師や看護師 病院スタッフや医療スタッフに会いますが 皆一様に 患者へ提供する医療の質について 真摯に考えています 医師達は―会場の皆さんのように― とても負けず嫌いです 彼らは常に最も優秀であり 「ベスト・イン・クラス」ですが― もし誰かが 彼らの手法より 他により良い治療法があると 指摘したら 彼らは何としてでも やり方を改善しようとするでしょう そして殆どは指摘されないだけなのです 医師達のもう一つの性質として 彼らは医師同士で互いに磨き合うということがあります もしある循環器内科医が競合先の同業者に電話し その病院がより良い結果を出している 理由を話し合うと 相手の医師は彼と情報を共有するでしょう 改善する為の情報を共有するのです こうして医療の質を測り 透明化することで 継続的な改善のサイクルが生まれるのです それを表すスライドです

これは只のグッド・アイデアで あるだけでなく― 今 現実に起こっていることなのです 我々は医療の質を測り 成果を比較することができる 大きなグローバルコミュニティを つくりました 2つの学術団体 ハーバード・ビジネス・スクールの マイケル・ポーター と スウェーデンのカロリンスカ研究所と共に BCGはICHOMと呼ばれる 研究機関を設立しました 「アイチョム」はクシャミの音のようですが 「インターナショナル・コンソーシアム・オブ ヘルス・アウトカム・メジャーメント」の略語です 我々は一流の医師や患者達を集めて 疾病毎に意見を交わしています 本当の医療の質は何か? 何を測るべきか? そして その基準を国際的なものにしています 昨年4つのワーキンググループが 白内障 腰痛 冠状動脈疾患―例えば心臓発作です― 前立腺がん について調査し 今年11月にデータを発表します 初めて国内だけでなく国外の複数諸国の間で 同じ疾患同士を比較することを実現しました 来年は8つの疾患について比較を行う予定です 更に翌年は16の疾患が対象です 3年の間に あらゆる疾患の40%をカバーする目標です 全く同じ疾患同士を比べ 誰がどこでより良い医療を実現しているか? そしてそれは何故なのかを明らかにします

5ヶ月前 北欧の最も大きな大学病院で ワークショップを行いました 新しいCEOは 今まで以上に医療の質に重点を置いて運営したいという 新しいビジョンを持っていました 患者にとって有意義な医療を提供するのです この日 私たちはワークショップで 医師や看護師 様々な病院スタッフと 小児の白血病について議論していました グループは 医療の質をどう測るのか どうしたら今よりも正確に測れるか 子供達をどう治療するか 何が重要な改善なのか そして患者が負担する費用についても 話し合いました もっと効率的な治療ができないだろうか? 会場は熱気に包まれていました 多くのアイデア 熱意に溢れていました ミーティングの最後に 医学部長はおもむろに立ち上がり グループを見渡して このように拳を握った手を上げて そして言いました 「ありがとう!ありがとう! 今日 ついに私たちはこの病院が 成すべきことについて議論が出来ました」

医療の価値を測ることで― それはコストだけでなく 患者にとって 有意義な治療ということで測られます― 医師や看護師 病院スタッフは 問題の一端としてではなく 解決の為の重要な要素として 捉えられるようになります 私は医療の価値を測ることが 医療に革命をもたらすと信じます この様子を見て 常に患者を中心に 医療を考えていた人である 医学の父とも呼ばれる 古代ギリシャの医学者ヒポクラテスは きっと今 彼の眠る墓で 微笑んでいることでしょう

ありがとうございました

(拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等

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