TED日本語 - エリザベス・ピザーニ: セックス、ドラッグ、HIV―合理的に行きましょう

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TED日本語 - エリザベス・ピザーニ: セックス、ドラッグ、HIV―合理的に行きましょう

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セックス、ドラッグ、HIV―合理的に行きましょう
Sex, drugs and HIV -- let's get rational
エリザベス・ピザーニ
Elizabeth Pisani

内容

裏付けとなる論理、機知に富んだ話、そして「公衆衛生オタク」の眼鏡を装備して、エリザベス・ピザーニが、税金によってHIVの拡大に効果的に立ち向かうことを妨げる、今日の政治システムにおける無数の矛盾を明らかにします。刑務所の麻薬中毒者からカンボジアの路上のセックスワーカーまで、リスクの高い状況にある人々に関する彼女の研究によって、時には直感に反した手段が深刻な病の拡大を食い止めることができるということが証明されます。

Script

"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well,one or two brave souls.

This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.

And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.

That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.

(Laughter)

So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."

And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.

But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.

So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.

Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.

Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak,one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.

(Laughter)

There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.

(Laughter)

So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.

(Applause)

Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.

So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average,three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.

You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.

In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.

But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.

This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.

Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."

And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.

So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.

What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.

Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.

I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average,20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers,15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.

We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.

Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.

Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.

Thank you.

(Applause)

「人は愚かなことをするものだ それがHIVを広める」 英ガーディアン紙に 先日あった見出しです どうでしょう これに賛成の方 挙手してください 1人か2人 勇敢な方が

実はこれ ある疫学者からの引用です HIV分野で15年間 4大陸において活動した人で 今皆さんが見ている人です

さて 私はこれが 半分だけ真実だと主張します 愚かなことをするから 人はHIVにかかります でもそのほとんどは愚かなことを 完全に合理的な理由があって行っています さて 「合理的」とは公衆衛生において 支配的なパラダイムです 公衆衛生オタクの眼鏡をかけてみると 何がその人にとって良いことで 何が悪いことなのか 必要な情報を与えて その情報に従って行動するための サービスを与え 少しやる気を起こさせると 人は合理的な決断をして 健康で長生きします 素晴らしい

HIV分野で働く私は これに少し疑問があります きっと皆さんの知るHIVは 貧困や男女不平等に関することで さらにTED '07にいらっしゃったなら コーヒーの価格に関することでしょう 実は HIVはセックスとドラッグに関することです 人を少し不合理にするものが 2つあるとすれば それは勃起と中毒です

(笑)

まず 麻薬中毒者にとって何が合理的かを話しましょう さて インドネシアの友人 フランキーと話したときのことです 昼食の席で ドラッグ注射が理由で バリ州の刑務所にいたときのことを聞きました 誰かの誕生日 親切なことに彼らは ヘロインを持ち込んでいました 主役はとても気前よく それを仲間全員で シェアしました ヘロイン中毒者が みんな一列に並びます 主役の男が 注射器に充填して 注射し始めました 一番の人に注射して シャツで針を拭いて 次の人に注射します フランキーは「僕は22番目にいて 針が近づいてくるのが見えて あちこちに血がついている だんだん頭がぼんやりとしてきて 脳みその小さな部分が 『すごく汚いな それにマジで危ない』 って考えるんだけど 脳みそのほとんどは 『俺の番まで少し 残ってますように 頼む 少し残してくれ』って考えてるんだ」 そして この話の中で フランキーはこう言いました 「まいったよ ドラッグをやるとほんとにバカになる」

それは間違いではないのですが 実のところ フランキーはそのとき ヘロイン中毒で 刑務所にいました 彼にあった選択肢は 汚い針を受け入れるか ハイにならないかで 本当にハイになりたい場所が1つあるとすれば 刑務所でしょう

でも 私は科学者で 逸話をデータとしたくはありませんので いくつかのデータを見てみましょう 600人のドラッグ中毒者と話をしました インドネシアの3つの都市で質問しました 「どうしたらHIVにかかるか知っていますか」と 「もちろん 針をシェアしたら」 ほぼ100パーセントが 針のシェアが原因だと言いました 「手の届く値段で清潔な針を 入手できる場所を知っていますか」と聞くと 「もちろん」が100パーセント 「ヘロイン中毒だから清潔な針の場所は知ってる」 「じゃあ 針を携帯している?」 人がたむろしてドラッグをやっている道ばたで 実際にインタビューをします 「清潔な針を携帯していますか?」 多くて4人に1人でした ですから 前の週 注射の度に 清潔な針を実際に使った割合が 約10人に1人だけで 残る10人に9人はシェアしていたというのも 当然のことです

つまり 大きなずれがあるんです シェアすればHIVにかかると 皆知っている それでも皆シェアする どういうことでしょう? シェアした方がハイになれるとか? これを麻薬中毒者たちに尋ねたら「バカじゃない?」と 「セックスの相手とでも歯ブラシを シェアしたくないのと同じで 針をシェアしたくないし 嫌ではあるけど 針をシェアするのは 刑務所に行きたくないから」 そう インドネシアでは当時 針を携帯していて 警察につかまると 刑務所行きだったんです すると方程式が少し変わりませんか だって この場合は 2つに1つしか選びようがないもの ここで針をシェアして 10年後に死ぬかもしれない― 病気にかかるか または今 自分の針を使って 明日刑務所に行くか 麻薬中毒者は HIVの危険に自らをさらすのは悪いことだと思っても これからの1年を刑務所で過ごして たぶん フランキーのように 結局HIVの危険に身をさらす方が よっぽど悪いと考えるのです そうなると突然 針のシェアが 全く合理的なこととなります

ここで 政策決定者の観点から見てみましょう これは非常に簡単な問題です 今回だけは 誘因が共通しています 公衆衛生の面では合理的なのです 私たちは人々に清潔な針を使ってほしい 麻薬中毒者は清潔な針を使いたい では 清潔な針を広く入手可能にして 逮捕の心配をなくせば この問題は解決されます さて 最初にそれを理解し 国家規模の行動に移したのは かの有名な自由主義者 マーガレット サッチャーです 彼女は世界初の全国的な 注射針交換プログラムを導入し オーストラリア オランダの他数カ国が続き こうした国すべてで 注射器利用者のうち HIVに感染したのは 4パーセント以下です

これを実施しなかったところ 例えばニューヨーク市 モスクワ ジャカルタでは ピーク時のことですが 注射器利用者の2人に1人が この致命的疾病に感染しました ところで マーガレット サッチャーは 麻薬中毒者を愛していたからこれを実施したのではありません 国民医療保険サービスがある国を 治めていたからです したがって 効果的な予防に投資しなければ 後から治療費が かかることになり 治療費のほうが明らかにずっと高い だから彼女は政治的に合理的な決定をしたんです さて 公衆衛生オタクの眼鏡を ここで取り出して このデータを見てみると 非常に簡単なことに見えるんですよね でも 政府が国民に 健康保険を提供する義務を 認識していないと見えるこの国では 全く違う手法がとられています 私たちはアメリカで延々と データの検証を行っています そして これがアメリカのあらゆる大物科学者による 何百もの研究の検証で 注射針プログラムが効果的だと 示す研究がこちらです かなり多いです 注射針プログラムが効果的でないと示す研究は… これ じれったい動的スライドの1つと思うでしょう 私がボタンを押したら残りが出てくるって でも 違うんです これでスライドは終わり

(笑)

右側に付け加えるものは何もありません だから 完全に不合理だと 思いますよね でも ちょっと待ってください 政治家も合理的です 政治家は 有権者が望むであろうことに応えているんです つまり 有権者の反応は 子どもたちのためなら 良くても ドラッグ中毒者のためだと 冷たいのです

(笑)

ですから 注射器利用者に対するサービスを 否定するのは非常に合理的なこととなるのです さて セックスについて話しましょう セックスに関して 人はもっと合理的でしょうか さて 明らかに不合理な見解は 無視します カトリック教会のように どういうわけか コンドームがあると皆が走り出て セックスをしだすと考える人のことです ローマ法王ベネディクトがネットで TEDTalksを見ているかは知りませんが 見ているなら ニュースがあります ベネディクト 私 常にコンドームを持ち歩いてるんですよ なのに全然抱かれないの (笑) そんなに甘いもんじゃないの どうぞ 皆さんの方が上手くいくかも

(拍手)

さて 真面目な話 HIVは実際にはそんなに簡単に セックスによって伝染しません 血液と体液にどれだけの ウイルスがあるかによるのです まず感染すると 最初はウイルスのレベルが 非常に高く それから抗体ができはじめ やがて 非常に低いレベルで増減します これは長い間 10年から12年続きます 他の性感染症にかかると急増しますが 基本的には大したことのない状態が エイズの症状が出始めるまで続きます この段階の頃には 体調が体に表れ 気分もすぐれず セックスもあまりしなくなります

ですから HIVの性感染は 基本的に ウイルス血症のピーク時である短期間に どれだけのパートナーがいるかによって 決まります さて これは人を怒らせます なぜなら 他のグループよりも短期間に多くの 性交渉の相手がいるグループについて 話すことになり 彼らに対し 汚名をきせることになると見なされるからです これについてずっと気になっているんです だって 汚名は悪いものですが たくさんのセックスはかなり良いことですよね でもそれは放っておきましょう 実際のところ 20年間の 優れた研究により 短期間で多数のパートナーを 持つグループがあるということが 示されています そしてそのグループは世界的に 売春をする人と そのいつもの相手 パーティー好きの同性愛の男性 彼らのパートナーの数は パーティー好きの非同性愛者の 平均3倍です そして 一夫多妻制の 伝統があり 女性の自主性が 比較的高いレベルにある国の 異性愛者です こうした国のほとんどは アフリカ東部または南部にあります そしてこれは 今日の流行に反映されていて

アフリカのこの恐ろしい数字に表れています これはアフリカ南部の国すべてです ここでは7人に1人 そして全成人の 3人に1人が HIVに感染しています さて 世界の他の場所では 一般住民には基本的に何も起こっておらず 非常に低いレベルです しかし ドラッグを注射する人やセックスワーカー 同性愛の男性のような高リスクの人口になると 並外れて高いレベルの HIV感染者がいます ロサンゼルス地域のデータがありますが 同性愛の男性の中で感染者は25パーセントです もちろん無防備なセックスだけではHIVにかかりません 陽性者と無防備なセックスをすると HIVにかかります

世界の大部分では こうした予防の失敗が 少しありますが 最近商業セックスでは かなりうまくいっていて 多くの国で商業セックスでの コンドーム利用率は80~100%です ここでも 共通する誘因が理由となっています 公衆衛生で合理的なことが 個々のセックスワーカーにも合理的なことなんです さらなる性感染症にかかると 商売上大打撃だからです 誰もかかりたくありません 客も厄介物は持ち帰りたくない ですから 商業セックスではかなり高い コンドーム利用率を達成できます

しかし「親密な」関係では ずっと難しくなります なぜなら 妻や彼氏 またはその候補とは ロマンスと信頼と親密さからの 錯覚があって 「コンドーム どっちの使う?」という質問ほど ロマンスに欠けるものはありません ですから それにもかかわらず コンドームを使わせる かなり大きな 動機が無ければだめなのです

例えばこちら ジョセフという男性です ハイチのエイズ患者です きっと今はあまりセックスをしていないと思いますが コンドームを使った方がいいと 住民に思い出させる 人物です これもハイチの人で 多分 セックスをしたい理由を思い出させる人ですが 大変面白いことに これもジョセフの写真です 6ヶ月の抗レトロウイルス治療後です ラザロ効果と呼ばれるには理由があるんですね しかしこれによって セックスの意志決定において 何が合理的かということの 方程式が変わりつつあるのです つまり 一部の人は 「実は治療が効果的な予防で ウイルス量が減って HIVに感染しにくくなるから 大したことじゃない」 と言うのです つまり ウイルス血症についてもう一度見てみると 調子が悪くなり治療を開始すると ウイルス量が下がりますよね では 治療を受けない場合と比べるとどうでしょう そう 死にますから ウイルス量はゼロになります 薬局に行けなかったとか 薬が切れたとか 3日間パーティーで騒いで 薬を飲み忘れたとか 耐性ができ始めたとかによる 急上昇の部分も含め この緑の部分はすべて 治療がなければ 存在することのないウイルスです

さあ 素晴らしい予防戦略です 治療をやめましょう と言っているのではありません もちろん違います 抗レトロウイルス治療はできる限り普及させる必要があります ただ 治療を増やすだけで 十分な予防になると言う人に 疑問をなげかけているのです これは正しいとは言い切れません 約15年間にわたり治療が広く普及している 豊かな国の同性愛の男性の経験から 学ぶことがたくさんあると思います 公衆衛生オタクからのわずかな助けしか なかったと思うのですが HIVに非常に迅速に対応した 同性愛社会では コンドーム利用率が 実は非常に高いものでした そのコンドーム利用率が治療開始以来 急激に減っていることが確認されています 実に2つの理由からです 1つは「そうだアイツは感染してるから きっと薬を飲んで ウイルス量が下がってて 俺はかなり安全だ」という想定

もう1つは 単に人が エイズを怖がっていたほどHIVを 怖がっていないということです これは当然です エイズは醜くなって死ぬ病気でしたが HIVは毎日薬を飲まないといけない 目に見えないウイルスです そんなのにはうんざりですが どんなに酔っていても どれだけポッパーをやっていても セックスのたびにコンドームを 使わないといけないほど うんざりするものでしょうか データを見ればこの疑問に対する 答えが分かります 「微妙」です

これはスコットランドからのデータで 全国的な注射針交換プログラム開始前の ドラッグ注射をする人たちのピークが分かります それから随分減って 主に商業セックスでの異性愛者でも そして麻薬利用者でも 治療が始まって以降は落ち着いています これは 先ほど話した 共通する誘因が理由です しかし同性愛の男性では 治療が広く受けられるようになった 3~4年後から かなり急激な上昇が見られます これは新たな感染のデータです

どういうことでしょうか? 心配が減ってきているということと 集団の中に ウイルスを持つ人が増えて 以前より健康で長生きする人が増え HIV感染者と性交渉をする 可能性が高まっているということの複合効果が ウイルス量減少の効果を上回っているのです これは非常にやっかいなことです どういうことでしょう? 治療が増えるほど 予防をする必要も増える

そういうことでしょうか? 違います 私はこれを思いやりの難題と呼んでいます この数日間 思いやりについてたくさんお話がありました セックスワーカーの性と生殖に関する 健康のための優れたサービスに 投資する気にはなれず 麻薬中毒者に針を配る気にもなれず でも 彼らが 許し難い行為をする 慣習に逆らう人間からエイズの被害者になると すっかり同情して 彼らが死ぬまで 超高価な薬を買うというのを 実際に我々が行っているのです 公衆衛生の観点から これは全く理にかないません

もう終わりに近いのですが イネスの言葉を紹介します ジャカルタの路上にいる トランスジェンダーの売春婦です 男性器を持つ女性です どうしてこんな仕事をするのでしょう? もちろん 状況がそうさせるから よりよい選択肢がないから などなど だからもし彼女に裁縫を教えて 工場で良い仕事を与えれば 全てうまくいくでしょう インドネシアの 工場労働者の時給を緑で示しました 平均20セント 州ごとにすこし差はあります 特にこのスライドのために 15000人のセックスワーカーと話しました 彼らによれば 1時間当たり セックスワーカーが稼ぐのはオレンジの値です ですから 素晴らしい仕事ではなくても 多くの人にとって 確かにかなり合理的な選択なのです さて イネスです

HIVを防ぐための手段も 知識も 資金も 取り組みもあるのに

イネス:どうして感染者数がまだ増えているのか? 全部政治よ 政治になると何も意味をなさない

ピザーニ:「政治になると何も意味をなさない」 つまり セックスワーカーからすれば 政治家は意味をなしていない 公衆衛生オタクからすれば 麻薬中毒者は愚かなことをしている つまり現実は 皆に異なる論理的根拠がある 地球上の人の数だけ― 合理的に行動する様々な形がある それが人間の存在の栄光ではあるけれど 合理的に行動するそれぞれの形は 互いに無関係ではない ドラッグを注射する人にとって 針をシェアするのは合理的 政治家による愚かな決定のせい そして政治家にとっては その愚かな決定をすることが合理的 有権者の望むであろうことを 受けてのことだから でもポイントはこれです 有権者は私たちです もちろん私たちだけが有権者ではないですが TEDはオピニオンリーダーのコミュニティで この会場にいる人や ネットでこれを見ている人 誰もが科学的証拠と常識に基づいた政策を 政治家に要求する義務を 負っていると思うのです 世界中のフランキーやイネスにとって 何が合理的かということに 私たちが個人個人で 影響を及ぼすのは大変難しいでしょう しかし少なくとも 投票によって 政治家が HIVを広げる愚かなことをするのを やめさせることはできるのです

ありがとうございました

(拍手)

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品詞分類

  • 主語
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