TED日本語 - アトゥール・ガワンデ: 医療をどう治すか?

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TED Talks(英語 日本語字幕付き動画)

TED日本語 - アトゥール・ガワンデ: 医療をどう治すか?

TED Talks

医療をどう治すか?
How do we heal medicine?
アトゥール・ガワンデ
Atul Gawande

内容

私たちの医療システムは崩壊しています。医師は素晴らしい (そして高価な) 治療を施せるようになりましたが、最大の目標を見失っています。実際にどう人を扱うかということです。医師であり作家でもあるアトゥール・ガワンデが現在の医療を見つめ直し、新しい医療の道を紹介します。「カウボーイではなく、より多くのピットクルーを」

Script

I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?

It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.

In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.

The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer,one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.

What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.

This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.

As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.

But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.

There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.

We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.

There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.

There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $ 40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.

But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [ if ] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.

But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.

There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.

Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.

One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.

Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.

Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.

Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.

So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.

We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.

(Applause)

And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.

I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.

Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.

Thank you.

(Applause)

物書きや研究での 私の出発は 手術研修医としてでした 何らかのエキスパートになるには ほど遠い立場です そこで気になるのは どうやって上達するかという事でしょう この質問は 上達するには どうしたら良いのかという 普遍的な質問とつながっています

能力を身につけるのは困難です 必要なこと全てを吸収するのは どんな仕事でも困難です どう縫合し 執刀したら良いか考える必要がありましたし また同時に オペ部屋に同行させる人員を どう選べば良いかも分かりませんでした そんな中 次に現れた問いは 上手くなるとはどういうことか です

過去数年 我々は医学の 存亡の淵にいました 医者であれば普段考えない 事柄のためです どのようにして医療を届けるか つまり 医療費の問題です 世界中のどこにも 医療費で 悩んでいない国などありません 政治論争では この問題が 政治の問題なのか 保険会社の問題なのかで揉めています 答えはイエスでもありノーでもあります もっと深い次元の問題なのです

我々の問題の原因は 科学によってもたらされた複雑さによるものです このことを説明するために 話を数世代遡りましょう ルイス・トマスがその著書 「医学は何ができるか」で書いていた時代まで遡ります ルイス・トマスは医師作家で 私のお気に入りの一人です 彼は数々の事柄の中でも ボストン市立病院での 医療インターンについて書いています ペニシリン登場前 1937 年のことです まだ薬も安く 効果が薄かった頃のことです 病院にいて 何が良いかと言えば それはいくらかの 暖かさ 食事 寝床 そして看護師の 気配りでした 医者と薬は 何もできなかったのです ただ著書にある通り 医師が忙殺されていなかったという ことではありません

医師たちは 自分たちに何とかできる症状がないかと 探していました いくつかはありました 例えば大葉性肺炎患者には 血清を投与できました 狂犬病の抗体を 連鎖状球菌に注入することです インターンが正しく分類できていたとしたらですが 急性うっ血性心不全患者には 腕の血管から 微量の採血をし シギタリス製剤を投与し テントで酸素供給ができます 麻痺の前兆が見られた時 プライベートな質問が上手にできたとしたら もしかしたらその麻痺が 楊梅瘡から来るものと判断できるかもしれません その場合水銀とヒ素の 混合薬を投与できます 過量投与で死亡させなければの話ですが そしてそれ以上のことで 医師にできることはあまりありませんでした

医療の中央構造ができあがったのは この頃です つまり上手な医師とはどういうもので どんな医療体制を望んだかということです その時代において 既知の情報とは全て 知ることができ 暗記でき そして実行できるものでした 処方箋 看護師 そして療養できる場所と いくらかの道具が揃っている病院があれば 医者がなんでもできる時代でした 副木を当て 採血し 血液スピニングをし 顕微鏡で観察し 培養し 抗血清を注入しました 職人の生活でした

その結果築き上げた 文化と価値観は 上手であることとは 向こう見ずで 勇敢で 独自で自己満足なことで 自主性が最も重んじられる価値でした しかし数世代進んで 我々の時代を見てみると 完全に別世界に見えます 我々はヒトが罹る 一万以上もの症状に対する 治療法を見つけました その全てを治療することなどできません 皆が長命で健康でいられるとは保証できません ほとんどの人に対しては 可能でしょう

ただ どれだけの医療を要するでしょう? 現在我々は四千もの 療法 手術方法を発見しました 認可が下りている薬は 六千もあります これだけのものを 一つ一つの町の 一人一人に届けようとしています 自分たちの国はもちろん 世界中にもです 我々は医者として全てを知ることはできないと 気付くところまで 辿り着きました 我々だけでは これは為せないのだと

病院で 一人の患者の対応に 何名の臨床医が必要かを 年代別に 調べた研究があります 1970 年には フルタイムの臨床医二名でした それは ほぼ看護の時間で 医師が取られる時間は 一日に一度検診する 少しの時間です 二十世紀終わりには 同様の条件で 15 名以上の臨床医が 対応に当たるようになりました 専門家たち 理学療法士たち 看護師たちです

今 我々は皆が専門家で 家庭医ですら専門家です 誰もが医療の 一端を担っています しかしこの医療体制の存続は 向こう見ずで 独自で 自己満足 そうした専門家たちにあふれ 今や災害です 我々はカウボーイを育てようと人々を 訓練し 雇用し 給与を支払ってきました しかし必要とされているのは 患者のためのピットクルーです

その証拠はあちこちにあります 我々のコミュニティにいる 冠状動脈疾患患者の 40% は 不完全あるいは不適切な治療を受けています 喘息患者と 脳卒中患者の 60% が 不完全あるいは不適切な治療を受けています 病院に通う二百万人もの人が 元々持っていなかった病気に 感染しています 誰かが基本的な衛生法に 倣わなかったためです 病気に罹り 助けが必要な人々の立場で見ると 私たちには 勤勉で よく訓練されて 賢く そして頼れる 素晴らしい臨床医たちがいて 想像を超えたテクノロジーで私たちに 希望を与えてくれるという実感があります ですが それら全てが最初から最後まで 正しく受けられることは ほぼありません

ピットクルーが必要だという 兆候は他にもあります それは我々の手に余る 医療費です 私が思うに我々医学界は現在 このコスト問題に悩まされています 「まさにこうするべきなんだ」 「医学に必要なのはこれなんだ」 そう言いたいのですが 効果がほぼないアスピリンを 関節炎患者に処方していた時代と違い 現在はそれが悪化したら 股関節 膝関節置換によって 数年から数十年の不自由のない 生活が得られます 劇的な変化です 10 セントのアスピリンに 取って代わった四万ドルの股関節置換の方が より高価だということは 驚くことでもありませんね そういうものなのです

ですが我々にまだできる何かを 示唆してくれているデータに目を向けていません 複雑さが増すに連れて 変化してきたデータに 目を向けてみて 分かったことは 最も高価な治療法が 最も良い治療法だとは限らないということです 逆に 最も良い治療法は 最も安価な治療法であることがあります より単純であり 人々の作業効率は増します それはつまり そこに希望があるということです 最高の結果を得るために 国内で あるいは世界中で 最も高価な治療法が必要だとしたら 誰をメディケアの対象から外すかという 議論をしていかなければならないでしょう そうするしかなくなるのです

しかしここで良い側面に目を向けてみましょう 最も安価で最高の結果を出しているものを 見てみると 最もシステム化されたものが 最も成功しています つまりそこでは 別々の要素 別々の部品を 一つにする方法を見つけたということです 優れた部品があるだけでは不十分ですが 医療に関して我々は部品にこだわってきました 最高の薬 最高のテクノロジー 最高の専門家を望んできました しかし我々はそれらを 一つにまとめることは考えてきませんでした 実際 ひどい設計戦略です

有名な思考実験に まさにこの件について触れているものがあり それは最高の車の部品を集めて それから一台の車を組み上げたらどうなるかというものです 部品はポルシェのブレーキと フェラーリのエンジン ボルボの車体 BMW のシャーシです 一台の車に組み上げたら何ができるか 動きもしない 高価なガラクタです これが医療現場で感じることです システムになっていないのです

ではそのシステムですが 部品が集まり出すと システムとして振る舞うための 特定の能力があることに気付きます 能力その一は 成功を認識する能力と 失敗を認識する能力です 専門家は 結果をうまく予想できません データに非常に深い関心を持つ必要があります そそられる話ではありません

アイオワのシーダーラピッズにいる 外科医をしている同僚が コミュニティ内で何回 CT スキャンを しているか 興味を持ちました その理由は 政府の報告書 新聞記事 雑誌記事に CT スキャンが 過度に実施されていると書かれていたからです 自身の患者を看ていてもそれは分かりませんでした だから聞いたのです 「何回やりましたか?」 データを得ようとしたのです それには三ヶ月かかりました かつて誰もそれを調べたことがなかったのです 彼が得たデータによると 地域住民 30 万人に対して 前年は 52,000 回の CT スキャンを実施していました 問題を見つけました

ここでシステムが持つ能力その二です 能力一 問題を見つけます 能力二 解決法を作ります 私がこれに興味を持ったのは 世界保健機構が私のチームを訪ね 手術による死亡率を減らすプロジェクトへの 協力を求められた時です 手術方法が大量に世界に 広まっていましたが その安全な実践は 広まっていませんでした こういった問題に対する我々の通常の対策は もっと訓練し 専門家に育てたり テクノロジーを取り入れることです

手術においてはこれ以上特化した人材も 訓練した人材も求めることはできません にもかかわらず異常な水準で 避けられたはずの 死や障害が発生しています 我々は他のハイリスク産業に目を向けてみました 超高層ビル建設や 航空機産業を調べて 我々が発見したのは テクノロジーと訓練の他に もう一つあった あるものです チェックリストです ハーバードの外科医をやっていて 多くの時間を費やして チェックリストに頭を悩ませることに なるとは思いませんでした しかし我々が発見したのは エキスパートたちを 更に優秀にするツールだったのです 我々はボーイングの安全技師長に支援を求めました

手術用のチェックリストは作れるのか? 末端にまで及ぶものはできないが 作業の連鎖に 加わっている関係者各位 外科医含むチームのものは作れます 我々が学んだのは 複雑さに対処するための チェックリストを作ることは 考えていたよりずっと難しかったということです 例えば休止点なども 考える必要があります 危険因子が問題となる前に 察知し対処するタイミングがどこか 見つけ出さなければなりません このチェックリストは 問題を 起こさないためのものにしなければなりません 次に危険因子に注目します 航空機産業のチェックリストとは この単一エンジン航空機用のように 飛ぶようにするためのレシピではないのです 忘れられたり見逃された 重要項目がないかを 示してくれるものなのです

我々はこれを作りました 所要時間二分 19 項目 手術チーム向けの チェックリストを作りました 休止点を設けました 麻酔の直前 執刀の直前 オペ後患者を帰す直前にです あっけにとられる項目も載せました 抗生物質の適時投与の項目です これによって感染率が半分に下がるからです 興味深い項目も載せました 手術ほど複雑なもののレシピは作れませんが 代わりに 想定外のことにも 対応できるチームのレシピは作れます 例えば手術室全員がお互いの名前を その日の始めに紹介する項目を作りました なぜなら過半数のメンバーが その日初めてチームとして 参加するという事もあるからです

我々はこのチェックリストを 世界中の八つの病院で導入しました タンザニアの田舎でも導入し シアトルのワシントン大学でも導入しました 導入後の調べでは 合併症発生率が 35% 下がりました 導入した全ての病院でです 死亡率は 47% 下がりました 投薬より大きい成果です

(拍手)

ここから導き出されるのは 能力その三です 実践する能力 関係者全員に 実践してもらうことです 広まるには時間がかかりました まだ手術時の標準にはなっていませんし 分娩室や他の分野の チェックリストもできていません 強い抵抗があるのです なぜならこういったツールを使うことは 我々がシステムではないことに 直面させ 異なる価値観で動くことを強いられるからです チェックリストを使う それだけのことにも これまでと違う価値観を許容する必要があります 例えば謙遜 統制 チームワークです 我々が築き上げたものとは逆のものです 独立 自己満足 自主性

ところで本物のカウボーイに会いました 数百マイルに広がる一千もの牛を 飼うのはどういった感じなのか 尋ねました どうするかというと 「あちこちにカウボーイを駐留させているんです」と教わりました 電子機器で定時連絡を入れますし 対応事項全ての 手続きやチェックリストができています (笑い) 悪天候から 緊急事態や家畜の予防接種まで 全てです カウボーイですら今やピットクルーです 我々自身もいよいよ そうなる時が来たようです

システムを上手く働かせるのは 我々の世代の医師や科学者の 重大な仕事です ただ私は更に先を目指し 医療 教育 気候の変化 貧困の根絶などの問題に当たる システムを作ることは 我々の世代が一丸となって 携わる必要のある重大な仕事です あらゆる分野で知識が激増しました ですがそれは複雑さや 専門化をもたらしました 我々はこの問題を認識し 対応していかなくてはなりません 人間皆 個人主義的でありたいものですが 世の複雑さは 集団としての成功を要求しています 我々は今 皆がピットクルーになる必要があるのです

ありがとうございました

(拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等

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