TED日本語 - ラマナン・ラクシュミーナラヤン: 迫り来る抗生物質の危機

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TED日本語 - ラマナン・ラクシュミーナラヤン: 迫り来る抗生物質の危機

TED Talks

迫り来る抗生物質の危機
The coming crisis in antibiotics
ラマナン・ラクシュミーナラヤン
Ramanan Laxminarayan

内容

抗生物質は人々の命を救っています。しかし、命に関わらない季節性インフルエンザの様な病気や、鶏肉産業で肉の値段を下げる為、鶏の飼育などに濫用され、その結果バクテリアは次第に耐性を持ち始め、誰にでも効かなくなっています。ラマナン・ラクシュミーナラヤンは抗生物質のあり方、限りある資源の使い方を考え直すべきだと、私達、患者や医師に呼びかけています。私達一人一人が直接影響を受けるこの世界的な医療傾向は、粛然たる現実です。

Script

The first patient to ever be treated with an antibiotic was a policeman in Oxford. On his day off from work, he was scratched by a rose thorn while working in the garden. That small scratch became infected. Over the next few days, his head was swollen with abscesses, and in fact his eye was so infected that they had to take it out, and by February of 1941, this poor man was on the verge of dying. He was at Radcliffe Infirmary in Oxford, and fortunately for him, a small team of doctors led by a Dr. Howard Florey had managed to synthesize a very small amount of penicillin, a drug that had been discovered 12 years before by Alexander Fleming but had never actually been used to treat a human, and indeed no one even knew if the drug would work, if it was full of impurities that would kill the patient, but Florey and his team figured if they had to use it, they might as well use it on someone who was going to die anyway.

So they gave Albert Alexander, this Oxford policeman, the drug, and within 24 hours, he started getting better. His fever went down, his appetite came back. Second day, he was doing much better. They were starting to run out of penicillin, so what they would do was run with his urine across the road to re-synthesize the penicillin from his urine and give it back to him, and that worked. Day four, well on the way to recovery. This was a miracle. Day five, they ran out of penicillin, and the poor man died.

So that story didn't end that well, but fortunately for millions of other people, like this child who was treated again in the early 1940s, who was again dying of a sepsis, and within just six days, you can see, recovered thanks to this wonder drug, penicillin. Millions have lived, and global health has been transformed. Now, antibiotics have been used for patients like this, but they've also been used rather frivolously in some instances, for treating someone with just a cold or the flu, which they might not have responded to an antibiotic, and they've also been used in large quantities sub-therapeutically, which means in small concentrations, to make chicken and hogs grow faster. Just to save a few pennies on the price of meat, we've spent a lot of antibiotics on animals, not for treatment, not for sick animals, but primarily for growth promotion.

Now, what did that lead us to? Basically, the massive use of antibiotics around the world has imposed such large selection pressure on bacteria that resistance is now a problem, because we've now selected for just the resistant bacteria.

And I'm sure you've all read about this in the newspapers, you've seen this in every magazine that you come across, but I really want you to appreciate the significance of this problem. This is serious. The next slide I'm about to show you is of carbapenem resistance in acinetobacter. Acinetobacter is a nasty hospital bug, and carbapenem is pretty much the strongest class of antibiotics that we can throw at this bug. And you can see in 1999 this is the pattern of resistance, mostly under about 10 percent across the United States. Now watch what happens when we play the video.

So I don't know where you live, but wherever it is, it certainly is a lot worse now than it was in 1999, and that is the problem of antibiotic resistance. It's a global issue affecting both rich and poor countries, and at the heart of it, you might say, well, isn't this really just a medical issue? If we taught doctors how not to use antibiotics as much, if we taught patients how not to demand antibiotics, perhaps this really wouldn't be an issue, and maybe the pharmaceutical companies should be working harder to develop more antibiotics. Now, it turns out that there's something fundamental about antibiotics which makes it different from other drugs, which is that if I misuse antibiotics or I use antibiotics, not only am I affected but others are affected as well, in the same way as if I choose to drive to work or take a plane to go somewhere, that the costs I impose on others through global climate change go everywhere, and I don't necessarily take these costs into consideration. This is what economists might call a problem of the commons, and the problem of the commons is exactly what we face in the case of antibiotics as well: that we don't consider -- and we, including individuals, patients, hospitals, entire health systems -- do not consider the costs that they impose on others by the way antibiotics are actually used.

Now, that's a problem that's similar to another area that we all know about, which is of fuel use and energy, and of course energy use both depletes energy as well as leads to local pollution and climate change. And typically, in the case of energy, there are two ways in which you can deal with the problem. One is, we can make better use of the oil that we have, and that's analogous to making better use of existing antibiotics, and we can do this in a number of ways that we'll talk about in a second, but the other option is the "drill, baby, drill" option, which in the case of antibiotics is to go find new antibiotics.

Now, these are not separate. They're related, because if we invest heavily in new oil wells, we reduce the incentives for conservation of oil in the same way that's going to happen for antibiotics. The reverse is also going to happen, which is that if we use our antibiotics appropriately, we don't necessarily have to make the investments in new drug development.

And if you thought that these two were entirely, fully balanced between these two options, you might consider the fact that this is really a game that we're playing. The game is really one of coevolution, and coevolution is, in this particular picture, between cheetahs and gazelles. Cheetahs have evolved to run faster, because if they didn't run faster, they wouldn't get any lunch. Gazelles have evolved to run faster because if they don't run faster, they would be lunch. Now, this is the game we're playing against the bacteria, except we're not the cheetahs, we're the gazelles, and the bacteria would, just in the course of this little talk, would have had kids and grandkids and figured out how to be resistant just by selection and trial and error, trying it over and over again. Whereas how do we stay ahead of the bacteria? We have drug discovery processes, screening molecules, we have clinical trials, and then, when we think we have a drug, then we have the FDA regulatory process. And once we go through all of that, then we try to stay one step ahead of the bacteria.

Now, this is clearly not a game that can be sustained, or one that we can win by simply innovating to stay ahead. We've got to slow the pace of coevolution down, and there are ideas that we can borrow from energy that are helpful in thinking about how we might want to do this in the case of antibiotics as well. Now, if you think about how we deal with energy pricing, for instance, we consider emissions taxes, which means we're imposing the costs of pollution on people who actually use that energy. We might consider doing that for antibiotics as well, and perhaps that would make sure that antibiotics actually get used appropriately. There are clean energy subsidies, which are to switch to fuels which don't pollute as much or perhaps don't need fossil fuels. Now, the analogy here is, perhaps we need to move away from using antibiotics, and if you think about it, what are good substitutes for antibiotics? Well, turns out that anything that reduces the need for the antibiotic would really work, so that could include improving hospital infection control or vaccinating people, particularly against the seasonal influenza. And the seasonal flu is probably the biggest driver of antibiotic use, both in this country as well as in many other countries, and that could really help. A third option might include something like tradeable permits. And these seem like faraway scenarios, but if you consider the fact that we might not have antibiotics for many people who have infections, we might consider the fact that we might want to allocate who actually gets to use some of these antibiotics over others, and some of these might have to be on the basis of clinical need, but also on the basis of pricing. And certainly consumer education works. Very often, people overuse antibiotics or prescribe too much without necessarily knowing that they do so, and feedback mechanisms have been found to be useful, both on energy -- When you tell someone that they're using a lot of energy during peak hour, they tend to cut back, and the same sort of example has been performed even in the case of antibiotics. A hospital in St. Louis basically would put up on a chart the names of surgeons in the ordering of how much antibiotics they'd used in the previous month, and this was purely an informational feedback, there was no shaming, but essentially that provided some information back to surgeons that maybe they could rethink how they were using antibiotics.

Now, there's a lot that can be done on the supply side as well. If you look at the price of penicillin, the cost per day is about 10 cents. It's a fairly cheap drug. If you take drugs that have been introduced since then -- linezolid or daptomycin -- those are significantly more expensive, so to a world that has been used to paying 10 cents a day for antibiotics, the idea of paying 180 dollars per day seems like a lot. But what is that really telling us? That price is telling us that we should no longer take cheap, effective antibiotics as a given into the foreseeable future, and that price is a signal to us that perhaps we need to be paying much more attention to conservation. That price is also a signal that maybe we need to start looking at other technologies, in the same way that gasoline prices are a signal and an impetus, to, say, the development of electric cars. Prices are important signals and we need to pay attention, but we also need to consider the fact that although these high prices seem unusual for antibiotics, they're nothing compared to the price per day of some cancer drugs, which might save a patient's life only for a few months or perhaps a year, whereas antibiotics would potentially save a patient's life forever. So this is going to involve a whole new paradigm shift, and it's also a scary shift because in many parts of this country, in many parts of the world, the idea of paying 200 dollars for a day of antibiotic treatment is simply unimaginable. So we need to think about that.

Now, there are backstop options, which is other alternative technologies that people are working on. It includes bacteriophages, probiotics, quorum sensing, synbiotics.

Now, all of these are useful avenues to pursue, and they will become even more lucrative when the price of new antibiotics starts going higher, and we've seen that the market does actually respond, and the government is now considering ways of subsidizing new antibiotics and development. But there are challenges here. We don't want to just throw money at a problem. What we want to be able to do is invest in new antibiotics in ways that actually encourage appropriate use and sales of those antibiotics, and that really is the challenge here.

Now, going back to these technologies, you all remember the line from that famous dinosaur film, "Nature will find a way." So it's not as if these are permanent solutions. We really have to remember that, whatever the technology might be, that nature will find some way to work around it.

You might think, well, this is just a problem just with antibiotics and with bacteria, but it turns out that we have the exact same identical problem in many other fields as well, with multidrug-resistant tuberculosis, which is a serious problem in India and South Africa. Thousands of patients are dying because the second-line drugs are so expensive, and in some instances, even those don't work and you have XDR TB. Viruses are becoming resistant. Agricultural pests. Malaria parasites. Right now, much of the world depends on one drug, artemisinin drugs, essentially to treat malaria. Resistance to artemisinin has already emerged, and if this were to become widespread, that puts at risk the single drug that we have to treat malaria around the world in a way that's currently safe and efficacious. Mosquitos develop resistance. If you have kids, you probably know about head lice, and if you're from New York City, I understand that the specialty there is bedbugs. So those are also resistant. And we have to bring an example from across the pond. Turns out that rats are also resistant to poisons.

Now, what's common to all of these things is the idea that we've had these technologies to control nature only for the last 70,80 or 100 years and essentially in a blink, we have squandered our ability to control, because we have not recognized that natural selection and evolution was going to find a way to get back, and we need to completely rethink how we're going to use measures to control biological organisms, and rethink how we incentivize the development, introduction, in the case of antibiotics prescription, and use of these valuable resources. And we really now need to start thinking about them as natural resources. And so we stand at a crossroads. An option is to go through that rethinking and carefully consider incentives to change how we do business. The alternative is a world in which even a blade of grass is a potentially lethal weapon.

Thank you.

(Applause)

史上初めて抗生物質で 治療を受けた患者は オックスフォードの警官でした 休日に 庭仕事をしている時 バラの刺で引っ掻き その小さな引っ掻き傷が 化膿してしまいました それから2、3日で 頭が膿瘍で腫れ上がり 現に目は化膿して 摘出しなくては ならない程でした 1941年2月に この気の毒な男性は 瀕死の状態でした その時 彼はオックスフォードの ラドクリフ診療所に入院していて 幸運なことに そこにでは ハワード・フローリーが率いる 小さな医師チームが 僅かな量ですがペニシリンを 合成することに成功していました ペニシリンは アレキサンダー・フレミングによって その12年前に発見されていましたが 人の治療には使われた事がなかったので 本当に効くものかどうか 誰も分かりませんでした もし不純物が多く含まれていたら 患者を死なせてしまいます しかしフォーリーとそのチームは 使わなければならないなら 助かる望みのない人に 使おうと思っていました

それでアルバート・アレキサンダー そのオックスフォードの警察官に ペニシリンを投与しました すると24時間内に 回復し出したのです 熱は下がり 食欲は戻り 2日目には随分と良くなりました ペニシリンが無くなりかけたので 彼の尿を向かいの研究所に運び 尿からペニシリンを再合成し 彼に投与したのです するとそれが効いて 4日間 回復に向かっていました 奇跡的でした 5日目にペンニシリンがなくなり 気の毒な事に彼は亡くなりました

残念な終わり方でしたが 1940年代初期 敗血症で瀕死だった この子供が ペニシリン治療で ほんの6日で 回復したように 何百万人もの人々が この特効薬ペニシリンのお陰で 回復したのです 何百万人もの命が救われて来て 世界の健康は変貌を遂げました 抗生物質は この様な患者に使われて来ましたが かなり濫用されもして ただの風邪やインフルエンザのような 抗生物質に反応しない病気の 治療に使われたり 治療量以下の量で 頻繁に食肉の値段を僅かに下げる為に 鶏や豚に投与されたのです 随分と抗生物質を 病気でもない家畜に 成長促進の為に使ってきました

これでどうなったかと言うと 世界中の抗生物質の大量使用は バクテリアに大きな選択圧を加え その耐性が問題となっています なぜなら そうやって耐性菌だけが 選択されてきたからです

こういう事は新聞などで 分かっている事で どの雑誌にも 載っていますが この重大さを本当に 皆様に理解してほしいのです これは深刻な事です 次はアシネトバクター菌が持つ カルバペネム耐性についてです アシネトバクターは厄介な院内感染菌で まさに最強クラスの 抗生物質カルバペネムを この菌に対して使います そして1999年には この様な この耐性のパターンが見られます USの殆どの地域では約10%以下です ビデオでその変化をご覧下さい

皆様がどこにお住まいか 分かりませんが どこであろうと 今ではその状況は 1999年よりずっと悪化しているでしょう それが抗生物質の耐性問題なのです 世界的な問題で 国の貧富を問わず どこでも影響を受けてます その根本的原因となるものは 医療問題だけではないのです もし医師に抗生物質を濫用しないよう 患者に抗生物質を医師に 要求しない様に と指導したなら 多分これは問題ではなくなり 薬品会社も もっと抗生物質の開発に 精を出すべきかもしれません これで分かる事は抗生物質は基本的に 他の薬とは違うと言う事です つまり使い方を間違えば また使うなら 自分だけでなく他の人たちも影響を受け それは私が通勤に車を使ったり 何処かに行くのに飛行機を使ったりして 地球温暖化に加担して あらゆる所で人々を犠牲にし 必ずしもその犠牲を 私は念頭に入れている訳ではない というのに似ています これは公共問題だと 経済学者は言うでしょう そして抗生物質のケースで遭遇する問題も まさにその公共問題なのです 我々は ― 個人、患者 病院、全医療システムを含め ― 抗生物質の間違った使用法で人々が 犠牲になっている事など 考慮に入れていません

それは誰もが知る もう1つの分野の問題と似ています 燃料使用やエネルギー消費 両方ともエネルギーを 消耗するだけでなく 地域社会の環境汚染と 気候変動につながります 典型的な エネルギーの 問題対処法には 2つの方法があります 1つは今ある石油を もっと上手に活用すること これは既存の抗生物質を もっと上手に使う事と 類似しています これにはいくつかの方法があり それについて後ほどお話しします もう1つの選択は「掘れ、もっと掘れ」で 抗生物質だと それは 新しい抗生物質を開発する事です

これらは別物ではなく 関連しています なぜなら新しい油田に 大きな投資をすると 石油節約の動機が薄れるように 抗生物質に関しても 同じことが起きます その逆のことも起きます もし抗生物質を正しく使ったなら 必ずしも新薬の開発に 投資しなくてもいいのです

もしこの2つは完全に バランスがとれているとお思いなら この事実を考えてみて下さい これが実際 現実に起きている事です その現実とは共進化です チーターとガゼルに 共進化の例が見られます チータは速く走るように 進化していなかったら 食べ物がなかったでしょうし ガゼルが速く走るように進化したのは 食べられないようにという為で これはバクテリアに対応する 我々のやり方と同じです 我々はチーターではなく ガゼルの方です このスピーチをしている間も バクテリアは子孫を増やし 選択と試行錯誤を 何度も繰り返すだけで 耐性をつけて行っています その一方バクテリアの先手を 我々はどう打っているのでしょう 新薬開発の過程は 標的分子の探索 あらゆる臨床試験 それで薬が開発されたと思ったら 次はFDAの認可過程があります それら全てを通ると 我々はバクテリアの 先手を取ろうとします

これは明らかに いつまでも続くゲームではなく 先手を打とうと 技術開発で 勝利を収められるものでもありません 我々は共進化の速度を 落とさなくてはなりません そして抗生物質の場合に於いても そのやり方を考えるのに エネルギー分野から拝借できる 役に立つアイデアがあるのです 例えばエネルギーの値段の 付け方を見てください 排ガス税を考えてみると 汚染の原因となるエネルギーを 使っている人に課しているわけです そのやり方を抗生物質にも応用して 抗生物質が適切に使用されているか 確かめることもできます クリーンエネルギーの補助金が それ程汚染をしない 化石燃料ではない燃料に 支払われているように 同じことが言え 抗生物質の使用から 遠のく必要があるのです しかし そう考えるなら 何が抗生物質の代わりになるのでしょうか 抗生物質の必要性を少なくするものなら 何でもうまく行くでしょう それには院内感染コントロールや 特に季節性インフルエンザの予防接種も 含まれています 米国を含む多くの国で おそらく一番 抗生物質が使われているのは 季節性インフルエンザに対してなので 予防接種は随分と貢献するでしょう 三番目のオプションは取引可能な システムを含んだものです これらはまだまだ遠い話の様ですが 感染症の多くの患者に 抗生物質が入手できないことがある 現状を見ると 他の人々に使う抗生物質の一部を どうしても必要な人に 分配するシステムを 考えることができます 中には臨床上の必要性や 値段に基づいて 行うべきものもあるでしょうが 消費者の教育が 役に立つでしょう 抗生物質濫用の多くは 必ずしもそれと知りながら 行われている訳ではないので フィードバックの仕組みが 役に立つ事が分かっています それはエネルギーに於いてもそうです 人にピーク時に エネルギー使用量が多いことを知らせると 人々は使用を控えるようになります 同じ様な事が 抗生物質にもみられます セイント・ルイスのある病院では その前月 使用した 抗生物質量の順に 外科医名のリストを 張り出します これは純粋に情報を フィードバックする為で 晒し者にするためではなく 根本的に外科医に情報を与え 抗生物質の使い方を 考え直してもらう為です

供給面に於いても 様々な事が出来ます ペニシリンの値段を見ると 一日が約10セントと かなり安い薬です それ以後 世に出た薬 リネゾリド、ダプトマイシンなどは 非常に高価です それで1日10セントに 慣れている世界では 1日180ドルは 大金に感じられます この高値が 物語っている事は もはや安価で効果のある抗生物質が 当然のごとく手に入るとは これからは考えるべきではなく 我々はもっと 抗生物質をもっと慎重に使用し また他のテクノロジーに目を向けるべき かもしれないという事です それは例えば ガソリンの値段が誘因となり 電気自動車の開発がすすむことと 同じ様な事です 薬の値段は重要な信号であり 注意を払わなくてはいけません しかし考えるべき 事実があります 高額な抗生物質は 普通ではないのですが 1日あたりのある種の抗がん剤とは 比べものになりません 抗がん剤はほんの数ヶ月か1年だけの 延命効果しかないかもしれません 抗生物質は患者の命を 救う可能性があります これは大きく変革してくるでしょう そして それは不安な変化でもあります なぜならアメリカでも 世界でも 多くの場所では 1日に200ドルも 抗生物質に 支払うというのは 想像もできないからです これは考えなくてはなりません

それには安全装置的オプション 現在 研究が進んでいる 新しいテクノロジーがあります バクテリオファージ プロバイオティックス クオラムセンシング シンバイオティックスなどです

これら全ては追求すべき これから役に立つ技術です 新しい抗生物質の値段が上がると これらは良いビジネスにもなるでしょう 市場がそれに反応する事は分かっています 現在 政府は新しい抗生物質の開発に対する 助成金の出し方を考慮しています しかし ここにチャレンジがあります 問題解決に対して浪費はしたくないのです 我々の望みは その販売や適切な使用法を 奨励するような方法で 新しい抗生物質に 投資出来ればと思います しかしそれは大きなチャレンジです

先の新テクノロジーに戻ります 有名な恐竜映画の1セリフですが 「自然は自ら回復の道を見つけるものだ」 とはこれらのテクノロジーが永久な 解決法とはならないかの様です 我々が忘れてはならない事は そのテクノロジーが何であろうと 自然は回復しようと なんらかの道を 見出すという事です

これはバクテリアや抗生物質だけの 問題にすぎないと 思われるかもしれませんが 全く同様な問題が 他の分野にもあるのです 多剤耐性の結核は 南アフリカやインドでは深刻な問題です 何千人もの患者が亡くなっています なぜなら第二選択薬はとても高価で 時には効果さえありません こうして広範囲薬剤耐性結核菌を産み ウィルスも耐性を獲得します 農業の害虫、マラリヤ寄生虫 今 世界中が マラリア治療に唯一頼りにしている アルテミシニンに対する 耐性が既に現れ始めており これが広がれば 世界中のマラリア治療に 使わなければならない 現在 安全で効果的な ただ1つの薬を 危険にさらす事となります 蚊も耐性を持ち始めています 子供のいる方は 頭ジラミの事はご存知でしょう ニューヨークにお住まいなら そこに多い問題トコジラミ これらも又全て耐性を持ち始めています 海の向こうのイギリスから 例を持ってくると ネズミが毒に対し耐性を 持ち始めています

これらの全てに共通する事は 我々は テクノロジーで この70、80、100年間 自然をコントロールするテクノロジーを 一瞬のうちに使い果たしてしまった ということです なぜなら自然淘汰と進化により 自然が元に戻ろうとする力に 我々は気づいていなかったからです 生物を制御する手段を どのように使うか これらの貴重な資源を どのように開発 導入するか 抗生物質の場合に関しては その使用方法をどのように奨励するか などの方法について 考え直す必要があります 今 我々は分岐点に立っています その1つの選択は 今のやり方を変える為に考え直して どう動機づけていくかをよく考える事です もう一方のオプションは 草の葉さえも 致命的武器となり得る世界なのです

ありがとうございました

(拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等

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