TED日本語 - キャサリン・モーア: 外科の過去、現在とロボットのある未来


TED Talks(英語 日本語字幕付き動画)

TED日本語 - キャサリン・モーア: 外科の過去、現在とロボットのある未来

TED Talks

Surgery's past, present and robotic future
Catherine Mohr




A talk about surgical robots is also a talk about surgery. And while I've tried to make my images not too graphic, keep in mind that surgeons have a different relationship with blood than normal people do, because, after all, what a surgeon does to a patient, if it were done without consent, would be a felony. Surgeons are the tailors, the plumbers, the carpenters -- some would say the butchers -- of the medical world: cutting, reshaping, reforming, bypassing, fixing. But you need to talk about surgical instruments and the evolution of surgical technology together.

So in order to give you some kind of a perspective of where we are right now with surgical robots, and where we're going to be going in the future, I want to give you a little bit of perspective of how we got to this point, how we even came to believe that surgery was OK, that this was something that was possible to do, that this kind of cutting and reforming was OK.

So, a little bit of perspective -- about 10,000 years of perspective. This is a trephinated skull. And trephination is simply just cutting a hole in the skull. And many, many hundreds of skulls like this have been found in archaeological sites all over the world, dating back five to 10 thousand years. Five to 10 thousand years! Now imagine this. You are a healer in a Stone Age village. And you have some guy that you're not quite sure what's wrong with him -- Oliver Sacks is going to be born way in the future. He's got some seizure disorder. And you don't understand this. But you think to yourself, "I'm not quite sure what's wrong with this guy. But maybe if I cut a hole in his head I can fix it." (Laughter) Now that is surgical thinking.

Now we've got the dawn of interventional surgery here. What is astonishing about this is, even though we don't know really how much of this was intended to be religious, or how much of it was intended to be therapeutic, what we can tell is that these patients lived! Judging by the healing on the borders of these holes, they lived days, months, years following trephination. And so what we are seeing is evidence of a refined technique that was being handed down over thousands and thousands of years, all over the world. This arose independently at sites everywhere that had no communication to one another. We really are seeing the dawn of interventional surgery.

Now we can fast forward many thousands of years into the Bronze Age and beyond. And we see new refined tools coming out. But surgeons in these eras are a little bit more conservative than their bold, trephinating ancestors. These guys confined their surgery to fairly superficial injuries. And surgeons were tradesmen, rather than physicians. This persisted all the way into and through the Renaissance.

That may have saved the writers, but it didn't really save the surgeons terribly much. They were still a mistrusted lot. Surgeons still had a bit of a PR problem, because the landscape was dominated by the itinerant barber surgeon. These were folks that traveled from village to village, town to town, doing surgery sort of as a form of performance art. Because we were in the age before anesthesia, the agony of the patient is really as much of the public spectacle as the surgery itself. One of the most famous of these guys, Frere Jacques, shown here doing a lithotomy -- which is the removal of the bladder stone,one of the most invasive surgeries they did at the time -- had to take less than two minutes. You had to have quite a flair for the dramatic, and be really, really quick.

And so here you see him doing a lithotomy. And he is credited with doing over 4,000 of these public surgeries, wandering around in Europe, which is an astonishing number, when you think that surgery must have been a last resort. I mean who would put themselves through that? Until anesthesia, the absence of sensation. With the demonstration of the Morton Ether Inhaler at the Mass. General in 1847, a whole new era of surgery was ushered in. Anesthesia gave surgeons the freedom to operate. Anesthesia gave them the freedom to experiment, to start to delve deeper into the body. This was truly a revolution in surgery.

But there was a pretty big problem with this. After these very long, painstaking operations, attempting to cure things they'd never been able to touch before, the patients died. They died of massive infection. Surgery didn't hurt anymore, but it killed you pretty quickly. And infection would continue to claim a majority of surgical patients until the next big revolution in surgery, which was aseptic technique.

Joseph Lister was aepsis's, or sterility's, biggest advocate, to a very very skeptical bunch of surgeons. But eventually they did come around. The Mayo brothers came out to visit Lister in Europe. And they came back to their American clinic and they said they had learned it was as important to wash your hands before doing surgery as it was to wash up afterwards. (Laughter) Something so simple. And yet, operative mortality dropped profoundly.

These surgeries were actually now being effective. With the patient insensitive to pain, and a sterile operating field all bets were off, the sky was the limit. You could now start doing surgery everywhere, on the gut, on the liver, on the heart, on the brain. Transplantation: you could take an organ out of one person, you could put it in another person, and it would work. Surgeons didn't have a problem with respectability anymore; they had become gods.

The era of the "big surgeon, big incision" had arrived, but at quite a cost, because they are saving lives, but not necessarily quality of life, because healthy people don't usually need surgery, and unhealthy people have a very hard time recovering from a cut like that. The question had to be asked, "Well, can we do these same surgeries but through little incisions?" Laparoscopy is doing this kind of surgery: surgery with long instruments through small incisions. And it really changed the landscape of surgery. Some of the tools for this had been around for a hundred years, but it had only been used as a diagnostic technique until the 1980s, when there was changes in camera technologies and things like that, that allowed this to be done for real operations.

So what you see -- this is now the first surgical image -- as we're coming down the tube, this is a new entry into the body. It looks very different from what you're expecting surgery to look like. We bring instruments in, from two separate cuts in the side, and then you can start manipulating tissue. Within 10 years of the first gallbladder surgeries being done laparoscopically, a majority of gallbladder surgeries were being done laparoscopically -- truly a pretty big revolution.

But there were casualties of this revolution. These techniques were a lot harder to learn than people had anticipated. The learning curve was very long. And during that learning curve the complications went quite a bit higher. Surgeons had to give up their 3D vision. They had to give up their wrists. They had to give up intuitive motion in the instruments. This surgeon has over 3,000 hours of laparoscopic experience. Now this is a particularly frustrating placement of the needle. But this is hard. And one of the reasons why it is so hard is because the external ergonomics are terrible. You've got these long instruments, and you're working off your centerline. And the instruments are essentially working backwards.

So what you need to do, to take the capability of your hand, and put it on the other side of that small incision, is you need to put a wrist on that instrument. And so -- I get to talk about robots -- the da Vinci robot put just that wrist on the other side of that incision. And so here you're seeing the operation of this wrist. And now, in contrast to the laparoscopy, you can precisely place the needle in your instruments, and you can pass it all the way through and follow it in a trajectory. And the reason why this becomes so much easier is -- you can see on the bottom -- the hands are making the motions, and the instruments are following those motions exactly. Now, what you put between those instruments and those hands, is a large, fairly complicated robot. The surgeon is sitting at a console, and controlling the robot with these controllers. And the robot is moving these instruments around, and powering them, down inside the body. You have a 3D camera, so you get a 3D view.

And since this was introduced in 1999, a lot of these robots have been out and being used for surgical procedures like a prostatectomy, which is a prostate deep in the pelvis, and it requires fine dissection and delicate manipulation to be able to get a good surgical outcome. You can also sew bypass vessels directly onto a beating heart without cracking the chest. This is all done in between the ribs. And you can go inside the heart itself and repair the valves from the inside. You've got these technologies -- thank you -- (Applause) And so you might say, "Wow this is really cool! So, smartypants, why isn't all surgery being done this way?" And there are some reasons, some good reasons. And cost is one of them.

I talked about the large, complicated robot. With all its bells and whistles,one of those robots will cost you about as much as a solid gold surgeon. More useful than a solid gold surgeon, but, still, it's a fairly big capital investment. But once you've got it, your procedure costs do come down. But there are other barriers. So something like a prostatectomy -- the prostate is small, and it's in one spot, and you can set your robot up very precisely to work in that one spot. And so it's perfect for something like that. And in fact if you, or anyone you know, had their prostate taken out in the last couple of years, chances are it was done with one of these systems. But if you need to reach more places than just one, you need to move the robot. And you need to put some new incisions in there. And you need to re-set it up. And then you need to add some more ports, and more. And the problem is it gets time-consuming, and cumbersome.

And for that reason there are many surgeries that just aren't being done with the da Vinci. So we had to ask the question, "Well how do we fix that?" What if we could change it so that we didn't have to re-set up each time we wanted to move somewhere different? What if we could bring all the instruments in together in one place? How would that change the capabilities of the surgeon? And how would that change the experience for the patient? Now, to do that, we need to be able to bring a camera and instruments in together through one small tube, like that tube you saw in the laparoscopy video. Or, not so coincidentally, like a tube like this.

So what's going to come out of that tube is the debut of this new technology, this new robot that is going to be able to reach anywhere. Ready? So here it comes. This is the camera, and three instruments. And as you see it come out, in order to actually be able to do anything useful, it can't all stay clustered up like this. It has to be able to come off of the centerline and then be able to work back toward that centerline. He's a cheeky little devil. But what this lets you do is gives you that all-important traction, and counter-traction, so that you can dissect, so that you can sew, so that you can do all the things that you need to do, all the surgical tasks. But it's all coming in through one incision. It's not so simple. But it's worth it for the freedom that this gives us as we're going around. For the patient, however, it's transparent. This is all they're going to see.

It's very exciting to think where we get to go with this. We get to write the script of the next revolution in surgery. As we take these capabilities, and we get to go to the next places, we get to decide what our new surgeries are going to be. And I think to really get the rest of the way in that revolution, we need to not just take our hands in in new ways, we also need to take our eyes in in new ways. We need to see beyond the surface. We need to be able to guide what we're cutting in a much better way.

This is a cancer surgery. One of the problems with this, even for surgeons who've been looking at this a lot, is you can't see the cancer, especially when it's hidden below the surface. And so what we're starting to do is we're starting to inject specially designed markers into the bloodstream that will target the cancer. It will go, bind to the cancer. And we can make those markers glow. And we can take special cameras, and we can look at it. Now we know where we need to cut, even when it's below the surface. We can take these markers and we can inject them in a tumor site. And we can follow where they flow out from that tumor site, so we can see the first places where that cancer might travel. We can inject these dyes into the bloodstream, so that when we do a new vessel and we bypass a blockage on the heart, we can see if we actually made the connection, before we close that patient back up again -- something that we haven't been able to do without radiation before. We can light up tumors like this kidney tumor, so that you can exactly see where the boundary is between the kidney tumor and the kidney you want to leave behind, or the liver tumor and the liver you want to leave behind.

And we don't even need to confine ourselves to this macro vision. We have flexible microscopic probes that we can bring down into the body. And we can look at cells directly. I'm looking at nerves here. So these are nerves you see, down on the bottom, and the microscope probe that's being held by the robotic hand, up at the top. So this is all very prototypey at this point. But you care about nerves, if you are a surgical patient. Because they let you keep continence, bladder control, and sexual function after surgery, all of which is generally fairly important to the patient.

So, with the combination of these technologies we can reach it all, and we can see it all. We can heal the disease. And we can leave the patient whole and intact and functional afterwards. Now, I've talked about the patient as if the patient is, somehow, someone abstract outside this room. And that is not the case. Many of you, all of you maybe, will at some point, or have already, faced a diagnosis of cancer, or heart disease, or some organ dysfunction that's going to buy you a date with a surgeon. And when you get to that point -- I mean, these maladies don't care how many books you've written, how many companies you've started, that Nobel Prize you have yet to win, how much time you planned to spend with your children. These maladies come for us all.

And the prospect I'm offering you, of an easier surgery ... is that going to make that diagnosis any less terrifying? I'm not sure I really even want it to. Because facing your own mortality causes a re-evaluation of priorities, and a realignment of what your goals are in life, unlike anything else. And I would never want to deprive you of that epiphany. What I want instead, is for you to be whole, intact, and functional enough to go out and save the world, after you've decided you need to do it. And that is my vision for your future. Thank you. (Applause)

外科用のロボットの話は 外科手術の話でもあります 私のイメージをあまりビジュアルにするつもりはないのですが 外科医は、普通の人々とは違った関係を、血液に対して 持っています なぜなら、結局のところ、外科医が患者に行う医療行為は もし同意なしに行えば 重罪だからです 外科医は仕立屋であり、配管工であり 大工であり、肉屋だとさえ 医学界では言われます 切断し、形を整え、作り直し、 バイパスし、修理します 一方外科の技術の進歩と並んで 道具の進歩も考えなくてはなりません

そこで、我々が今、外科用ロボットと共に どこにいるのか 視点を提供するために またこれからどこに行こうとしているのか知るために 我々がどうやってここまで来たかを ご覧に入れます いったいどうやって、我々は 外科手術はオーケーだ、と、つまり これは可能なことで、切ったりつないだりしても よいと信じるようになったのでしょう

それで、1万年前のことを 少し考えてみましょう これは「穿頭術」を行った頭蓋骨です 穿頭術は、単に頭蓋骨に穴をあけることです 非常にたくさんの頭蓋骨が、このような形で 世界各地の考古学上の発掘場から 見つかっています 5000から1万年前のものからです 5000から1万年前! 考えてみて下さい あなたは石器時代の医者だとします あなたは、どこが悪いのかどうもよくわからない患者を診ています (オリバー・サックスが生まれるのはまだずっと後です) 患者はてんかんの発作を起こします あなたには原因がわからない でもあなたは思うのです 「この男の何が問題なのかはよくわからない しかし、頭に穴をあけたら治るかもしれない」と (笑) これが外科的思考というやつです

外科手術による侵襲的な治療の夜明けです これの驚くべき点は これがどれくらい実際は 宗教的な意図であったか、 どれくらい治療的な意図であったかはわからないが 患者は生存したのです! 頭蓋骨の切断面の治り方からみて 穿頭術後の患者は何日も、何ヶ月も、何年も生きたのです つまり我々が今見ているものは 世界各地で 何千年も前から行われて来た技術の 洗練された姿なのです これは、世界のいたるところで、互いに 無関係に独自に起きています 外科手術治療の夜明けを見て来たので

何千年か先に進んで 青銅器時代以降を見てみましょう そこに改良された器具をみることができます しかしこの頃の外科医は、穿頭術を行った大胆な祖先の外科医より いくらか保守的でした 彼らは外科治療の範囲を かなり表層的な範囲に限定しました 外科医は、医師というよりは 職人だったのです ルネッサンスの間中ずっとそうでした

その時代は作家を優遇したかもしれませんが 外科医はあまり良い待遇を受けませんでした よく誤解もされました 宣伝の問題もあったのです その姿はの多くは、巡回する 「床屋外科」として捉えられていました 彼らは村から村、町から町へと旅して回り、 外科をパフォーマンスアートとして行ったのです 麻酔の始まる前の時代ですから 患者のうめき苦しみが 手術そのものと同じくらい スペクタクルだったのです このような人たちのうち最も有名なフェレ・ジャックは ここでは結石切除術、 つまり膀胱結石を除去しているところですが 当時の最も侵襲的な手術で かつ2分もかからなかったそうです ドラマチックに、しかも極めて短時間に手術をこなすには 才能が必要です

それで彼がここで切除術をしているのを見ているわけです 彼はこんな一般公開の手術を4000例以上行ったと言われています ヨーロッパ中で 驚くべき数字です 手術が最後の手段と考えるならば 誰がそんな立場に立とうとするでしょうか? 麻酔という感覚を消す方法ができるまでは 1847年、マサチューセッツ総合病院での モートンエーテル吸入剤のデモにより 外科手術の新たな時代がもたらされました 麻酔は外科医に手術をする自由を与えたのです 彼らに実験する自由を与え 外科手術は肉体のさらに奥まで入って行きました まさしく外科の革命でした

しかしこれには大問題がつきまとっていました 非常に長時間の、苦労に満ちた手術で それまでは手を触れることもできなかった病気を治そうとしましたが 患者は死んだのです 重度の感染症で死んだのです 外科手術はもはや苦痛を与えなくなりましたが 患者を簡単に殺したのです 次の外科の革命が起こるまで、感染症は 外科死亡の主な原因でした 次の革命は無菌テクニックでした

ジョセフ・リスターは、 非常に疑い深い外科医たちに 無菌学や滅菌学を強く提唱していました 最終的にはそれが行われ始めました メイヨー兄弟はリスターをヨーロッパに尋ねました そして自らのアメリカンクリニックに戻り 手を洗うのは手術後と同じように 手術前にも重要だと学んだと 話しました とても簡単なことです そしてそのことで、手術時の死亡はものすごく減りました

今は外科は本当に有効な手段となりました 患者が痛みを感じないようにしておいて 手術野を無菌状態にし 手術の成功不成功は賭けではなくなり、空以外の限界はなくなりました 今ではどの臓器にでも手術を行うことができるようになりました 腸管、肝臓、 心臓、脳 移植:臓器を人間から取り出し 別の人間に取り付け、それが機能するのです 外科は世間体の問題がなくなり 神になったのです

「偉大な外科医は、大きな切り傷」の時代になったのです しかし非常に高くつきました なぜなら彼らは命を救いますが 生活の質は必ずしも救わなかったからです 健康な人はふつう手術を必要としません 不健康な人が、手術の傷跡から回復するのに非常に苦労するのです そこで疑問が生まれました さて、こういう手術を、もっと小さな 切開ではできないのか?、と 腹腔鏡(その他の低侵襲手術)がそのような手術をやる方法です 長い道具を使って、小さな切開を通して行う手術です これはまさしく外科の展望を変えてしまいました このような道具の一部は100年前からありました しかしそれは診断用の技術に用いられて来ただけです 1980年代になって カメラ技術やその他のものが改革され これが実際の手術治療になり得たのです

見えているのは―手術の最初の画像で― チューブを通って行って、ここから体内に入っています 「手術」といってあなたが想像する見え方とはまったく違っています 道具を 二ヶ所の別々の切開部分から挿入し それで組織を扱うのです 腹腔鏡のよる最初の 胆嚢の手術から10年で ほとんどの胆嚢の手術は 腹腔鏡で行うようになりました 本当に大きな革命です

しかし革命には犠牲がつきものです この技術は、予想していたよりずっと 習得が難しいのです 学習曲線は非常に長く 学習の間の合併症はずっと多いのです 外科医は3次元視覚をあきらめ 手首の機能もあきらめ 道具の直感的な使い方も諦めなくてはなりませんでした この外科医は3000時間以上の腹腔鏡の経験があります 針をうまく扱うのに、特にいらいらするのです 難しい 難しい理由の一つは、体外部分での 人間工学がひどいものだからです 長い道具を扱い、身体の中心から外れたところで操作します しかも道具は、本質的に手の動きと逆向きに動くのです

そこで、あなたの手の機能を 小さな切開の向こう側に持っていくには 道具自体に手首をつける必要がでてくるのです そこで―これからロボットの話をしますが― 「ダヴィンチロボット」は 手首を、道具の先端側につけたのです 手首の動きが見えますね これで、腹腔鏡とは対象的に 針を正確に器具に装着し操作できるようになりました 針を組織に挿入しずっとその走行に沿って 追いかけられるようになりました これがなぜこんなに簡単になったかというと 下側の図に見えるように 手術者の手が動きを作ると 道具がその動きを正確に跡づけられるからです つまり、道具と手の間には、大きくてかなり複雑な ロボットが介在しているのです 外科医はコンソールに座り コントローラーでロボットを操作し ロボットが道具をあちこち 体内で動かすのです 3次元視野が得られるよう3Dカメラがついています

1999年に導入されて以来 たくさんのこのようなロボットが臨床に応用され 前立腺切除術のような外科手技に使われています これは骨盤内の深部にある前立腺で 繊細な組織剥離技術と デリケートな操作ができてようやく 良い結果を生むことができます ここでは、拍動中の心臓に、胸を切り開くことなく 血管のバイパス手術が行われています 全て肋骨の間から行うのです それどころか心臓の内部まで入り 中から心臓弁を修復することもできます こう言う技術を手に入れることができたのです―ありがとう― (拍手) 誰かが言うかもしれません:「すごいじゃないか! じゃあ、なんで手術を全部これでやらないんだ?」 幾つか、ちゃんとした理由があるのです コストがそのうちの一つです

私は大型の複雑なロボットの話をしています いろいろ入れると、このようなロボットは 第一級の外科医くらいの値段がします 外科医よりもっと役に立つかもしれない しかしそれでも非常に大きな投資です しかし一度投資すると、その後の手技コストは下がります それ以外にも障壁があるのです 前立腺切除術くらいのものであれば 前立腺は小さく、一ヶ所にあります それだとロボットを非常に正確にセットして その一ヶ所で作業できます そういう場合は完璧なのです そして、もしこの中の誰かが この2年ほどの間に前立腺を切除する手術を受けたのなら こういうタイプのシステムで行われた可能性があるでしょう しかし、もしも一ヶ所以外に到達する必要がある場合 ロボットを移動させなくてはなりません そして新しい切開を加え ロボットをもう一度セットアップするのです そこにいくつかさらに切開口を加えます それには時間がかかり、面倒です

そのせいで「ダヴィンチ」を使わずに 行われる手術が多いのです そこで疑問がわきます「どうやってこの問題を解決するか?」 変えられる可能性があるのは、ロボットを再セットする必要なく 毎回必要な別の場所へ移動させることですね? 全ての機具を一ヶ所にまとめたら どうでしょうか? それは外科医の能力をどう変えるでしょうか? それで患者の体験はどう変わるでしょうか? それを実現するために カメラと機具を 一本の小さなチューブにまとめて 腹腔鏡のチューブのようにする必要がありました 偶然というわけでもなく、こういうものになります

今チューブから出てくるのが 新しい技術のデビュー作品です この新しいロボットはどこにでも到達できます いいですか? みてみましょう カメラがあり、機具が3つついています それが出てくると 目的にかなったことができるようにするには こんなに集合していては出来ません 中心線を外れてでてきて 中心線を前後に移動できなくてはなりません 生意気な小憎らしい機械です これを使うと トラクション(牽引)をかけたり 反対からトラクションをかけたり 剥離したり、縫合したり 外科手術で必要なことが 全部できます しかし一つの切開から全てできるかというと そんなに簡単じゃない しかし外科医があちこち移動できる自由度のためには 価値があります しかし、患者にとっては それは無関係です 彼らに見えるのはこれだけです

この手法で外科はどこに到達するのか、とても興奮します 外科の次世代の革命のシナリオを書いているのです このような能力で外科は新しい場所に立ち 新しい手術とはどんなものかを決めることになります そんな革命に、本当に たどり着くには たんに「手」を新しくするだけでなく 「目」も新しくしなくてはなりません 表面を通り越して見る必要があるのです どこを切るのかをもっとよく ガイドしてもらう必要があります

これはがんの手術です この場合の問題は こう言うものを見慣れている外科医にとっても がんそのものが見えないことで 特に表面下に隠れている場合がそうです そこで始まっているのは 特殊なマーカーを患者の血中に注射し がんを標的にして集めるのです マーカーはがんに結合し 量が増えていきます そこで特殊なカメラを使って それを見ることができるのです これで、表面下にある場合でも どこを切ればよいかわかるのです 更に、このようなマーカーを使って、それをがんの部位に注射します そしてそれががんの部位からどの経路で流れ出ていくかを追跡し がんがまずどこへ転移していくかを調べることができます このような染料を血中に注射することで 心臓の血管の詰まった部分をバイパスして 新しい血管に縫合することができます その患者の傷口を閉じて手術を終了する前に 血管の接続の状態を確認することもできます 以前は放射線無しには 出来ないことがありました 我々はがんを光らせ明瞭に見ることができ これは腎臓がんですが 残しておきたい腎臓と腎臓がんの境界を はっきりと見分けることができます あるいは肝臓がんと、残しておきたい肝臓との境界です

我々は肉眼的な視力に制限されている 必要もありません フレキシブルな顕微鏡プローブがあり 身体の中に入れていくことができます そこで細胞を直接見るのです ここでは神経を見ています 図の下の方には神経が見えています そして図の上では顕微鏡プローブがロボットの手で保持されています これはまだとても試作品レベルですが 外科の患者ならば、神経には気を使うべきです なぜなら、手術後にお漏らししないとか 膀胱を調節するとか、また性機能を正常に保つかは、神経の機能によるからです そういうことは患者にとってはかなり重要です

それで、このような技術を組み合わせると 身体のあらゆる所に到達でき、全てを見ることができます 病気を治し 患者を全きもの、無傷なものにして 諸機能を維持することができます ここまで「患者」について、それが まるで抽象的なもので、この部屋には関係ない 様に述べてきました しかしそうではありません あなた方の多く、あるいは全員が いつかは、あるいは過去に、がんや、 心臓病やその他の臓器の疾患の診断を受け 外科とかかわり合わねばならないことになるかもしれません そしてあなたが患者になった時 病気の方では、あなたが 何冊の本を書いたとか いくつ会社を興したとか ノーベル賞を受賞するはずとか、子どもとどれくらい 時間を過ごす予定だったかなどは気にかけません 病魔は我々全てにやってきます

私が皆さんに話したい展望、手術を容易にする方法は がんの診断をより恐れずに済むようにするでしょうか? 私はそれを望んでいるのかどうかもわかりません 自らの死に向かい合うのは 人生で優先度の再評価をすることであり 何よりも、人生の目標の再設定になります 私はその閃きをあなたから奪いたくないのです わたしが望むのは あなたが全きもので、無傷で 十分に機能して、世界をを救う何かをすることです あなたがそうしなくてはと思った時に それが、あなたの未来に対する私のビジョンです どうもありがとう (拍手)

― もっと見る ―
― 折りたたむ ―


  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等