TED日本語 - ブライアン・ゴールドマン: 医師も失敗する。そのことを語ってもよいだろうか?

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TED日本語 - ブライアン・ゴールドマン: 医師も失敗する。そのことを語ってもよいだろうか?

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医師も失敗する。そのことを語ってもよいだろうか?
Doctors make mistakes. Can we talk about that?
ブライアン・ゴールドマン
Brian Goldman

内容

どんな医師も失敗することがあります。それなのに、医療の文化は失敗を恥ずべきものと否定してしまうため、医師は失敗について語ることも、そこから学ぶことも改善することもできない、とブライアン・ゴールドマン医師は述べます。医師としての長い経歴のなかからエピソードを語り、失敗について語ることを始めようと医師達に呼びかけます。

Script

I think we have to do something about a piece of the culture of medicine that has to change. And I think it starts with one physician, and that's me. And maybe I've been around long enough that I can afford to give away some of my false prestige to be able to do that.

Before I actually begin the meat of my talk, let's begin with a bit of baseball. Hey, why not? We're near the end, we're getting close to the World Series. We all love baseball, don't we? (Laughter) Baseball is filled with some amazing statistics. And there's hundreds of them. "Moneyball" is about to come out, and it's all about statistics and using statistics to build a great baseball team.

I'm going to focus on one stat that I hope a lot of you have heard of. It's called batting average. So we talk about a 300, a batter who bats 300. That means that ballplayer batted safely, hit safely three times out of 10 at bats. That means hit the ball into the outfield, it dropped, it didn't get caught, and whoever tried to throw it to first base didn't get there in time and the runner was safe. Three times out of 10. Do you know what they call a 300 hitter in Major League Baseball? Good, really good, maybe an all-star. Do you know what they call a 400 baseball hitter? That's somebody who hit, by the way,four times safely out of every 10. Legendary -- as in Ted Williams legendary -- the last Major League Baseball player to hit over 400 during a regular season.

Now let's take this back into my world of medicine where I'm a lot more comfortable, or perhaps a bit less comfortable after what I'm going to talk to you about. Suppose you have appendicitis and you're referred to a surgeon who's batting 400 on appendectomies. (Laughter) Somehow this isn't working out, is it? Now suppose you live in a certain part of a certain remote place and you have a loved one who has blockages in two coronary arteries and your family doctor refers that loved one to a cardiologist who's batting 200 on angioplasties. But, but, you know what? She's doing a lot better this year. She's on the comeback trail. And she's hitting a 257. Somehow this isn't working.

But I'm going to ask you a question. What do you think a batting average for a cardiac surgeon or a nurse practitioner or an orthopedic surgeon, an OBGYN, a paramedic is supposed to be? 1,000, very good. Now truth of the matter is, nobody knows in all of medicine what a good surgeon or physician or paramedic is supposed to bat. What we do though is we send each one of them, including myself, out into the world with the admonition, be perfect. Never ever, ever make a mistake, but you worry about the details, about how that's going to happen.

And that was the message that I absorbed when I was in med school. I was an obsessive compulsive student. In high school, a classmate once said that Brian Goldman would study for a blood test. (Laughter) And so I did. And I studied in my little garret at the nurses' residence at Toronto General Hospital, not far from here. And I memorized everything. I memorized in my anatomy class the origins and exertions of every muscle, every branch of every artery that came off the aorta, differential diagnoses obscure and common. I even knew the differential diagnosis in how to classify renal tubular acidosis. And all the while, I was amassing more and more knowledge.

And I did well, I graduated with honors, cum laude. And I came out of medical school with the impression that if I memorized everything and knew everything, or as much as possible, as close to everything as possible, that it would immunize me against making mistakes. And it worked for a while, until I met Mrs. Drucker.

I was a resident at a teaching hospital here in Toronto when Mrs. Drucker was brought to the emergency department of the hospital where I was working. At the time I was assigned to the cardiology service on a cardiology rotation. And it was my job, when the emergency staff called for a cardiology consult, to see that patient in emerg. and to report back to my attending. And I saw Mrs. Drucker, and she was breathless. And when I listened to her, she was making a wheezy sound. And when I listened to her chest with a stethoscope, I could hear crackly sounds on both sides that told me that she was in congestive heart failure. This is a condition in which the heart fails, and instead of being able to pump all the blood forward, some of the blood backs up into the lung, the lungs fill up with blood, and that's why you have shortness of breath.

And that wasn't a difficult diagnosis to make. I made it and I set to work treating her. I gave her aspirin. I gave her medications to relieve the strain on her heart. I gave her medications that we call diuretics, water pills, to get her to pee out the access fluid. And over the course of the next hour and a half or two, she started to feel better. And I felt really good. And that's when I made my first mistake; I sent her home.

Actually, I made two more mistakes. I sent her home without speaking to my attending. I didn't pick up the phone and do what I was supposed to do, which was call my attending and run the story by him so he would have a chance to see her for himself. And he knew her, he would have been able to furnish additional information about her. Maybe I did it for a good reason. Maybe I didn't want to be a high-maintenance resident. Maybe I wanted to be so successful and so able to take responsibility that I would do so and I would be able to take care of my attending's patients without even having to contact him.

The second mistake that I made was worse. In sending her home, I disregarded a little voice deep down inside that was trying to tell me, "Goldman, not a good idea. Don't do this." In fact, so lacking in confidence was I that I actually asked the nurse who was looking after Mrs. Drucker, "Do you think it's okay if she goes home?" And the nurse thought about it and said very matter-of-factly, "Yeah, I think she'll do okay." I can remember that like it was yesterday.

So I signed the discharge papers, and an ambulance came, paramedics came to take her home. And I went back to my work on the wards. All the rest of that day, that afternoon, I had this kind of gnawing feeling inside my stomach. But I carried on with my work. And at the end of the day, I packed up to leave the hospital and walked to the parking lot to take my car and drive home when I did something that I don't usually do. I walked through the emergency department on my way home.

And it was there that another nurse, not the nurse who was looking after Mrs. Drucker before, but another nurse, said three words to me that are the three words that most emergency physicians I know dread. Others in medicine dread them as well, but there's something particular about emergency medicine because we see patients so fleetingly. The three words are: Do you remember? "Do you remember that patient you sent home?" the other nurse asked matter-of-factly. "Well she's back," in just that tone of voice.

Well she was back all right. She was back and near death. About an hour after she had arrived home, after I'd sent her home, she collapsed and her family called 911 and the paramedics brought her back to the emergency department where she had a blood pressure of 50, which is in severe shock. And she was barely breathing and she was blue. And the emerg. staff pulled out all the stops. They gave her medications to raise her blood pressure. They put her on a ventilator.

And I was shocked and shaken to the core. And I went through this roller coaster, because after they stabilized her, she went to the intensive care unit, and I hoped against hope that she would recover. And over the next two or three days, it was clear that she was never going to wake up. She had irreversible brain damage. And the family gathered. And over the course of the next eight or nine days, they resigned themselves to what was happening. And at about the nine day mark, they let her go -- Mrs. Drucker, a wife, a mother and a grandmother.

They say you never forget the names of those who die. And that was my first time to be acquainted with that. Over the next few weeks, I beat myself up and I experienced for the first time the unhealthy shame that exists in our culture of medicine -- where I felt alone, isolated, not feeling the healthy kind of shame that you feel, because you can't talk about it with your colleagues. You know that healthy kind, when you betray a secret that a best friend made you promise never to reveal and then you get busted and then your best friend confronts you and you have terrible discussions, but at the end of it all that sick feeling guides you and you say, I'll never make that mistake again. And you make amends and you never make that mistake again. That's the kind of shame that is a teacher.

The unhealthy shame I'm talking about is the one that makes you so sick inside. It's the one that says, not that what you did was bad, but that you are bad. And it was what I was feeling. And it wasn't because of my attending; he was a doll. He talked to the family, and I'm quite sure that he smoothed things over and made sure that I didn't get sued. And I kept asking myself these questions. Why didn't I ask my attending? Why did I send her home? And then at my worst moments: Why did I make such a stupid mistake? Why did I go into medicine?

Slowly but surely, it lifted. I began to feel a bit better. And on a cloudy day, there was a crack in the clouds and the sun started to come out and I wondered, maybe I could feel better again. And I made myself a bargain that if only I redouble my efforts to be perfect and never make another mistake again, please make the voices stop. And they did. And I went back to work. And then it happened again.

Two years later I was an attending in the emergency department at a community hospital just north of Toronto, and I saw a 25 year-old man with a sore throat. It was busy, I was in a bit of a hurry. He kept pointing here. I looked at his throat, it was a little bit pink. And I gave him a prescription for penicillin and sent him on his way. And even as he was walking out the door, he was still sort of pointing to his throat.

And two days later I came to do my next emergency shift, and that's when my chief asked to speak to me quietly in her office. And she said the three words: Do you remember? "Do you remember that patient you saw with the sore throat?" Well it turns out, he didn't have a strep throat. He had a potentially life-threatening condition called epiglottitis. You can Google it, but it's an infection, not of the throat, but of the upper airway, and it can actually cause the airway to close. And fortunately he didn't die. He was placed on intravenous antibiotics and he recovered after a few days. And I went through the same period of shame and recriminations and felt cleansed and went back to work, until it happened again and again and again.

Twice in one emergency shift, I missed appendicitis. Now that takes some doing, especially when you work in a hospital that at the time saw but 14 people a night. Now in both cases, I didn't send them home and I don't think there was any gap in their care. One I thought had a kidney stone. I ordered a kidney X-ray. When it turned out to be normal, my colleague who was doing a reassessment of the patient noticed some tenderness in the right lower quadrant and called the surgeons. The other one had a lot of diarrhea. I ordered some fluids to rehydrate him and asked my colleague to reassess him. And he did and when he noticed some tenderness in the right lower quadrant, called the surgeons. In both cases, they had their operations and they did okay. But each time, they were gnawing at me, eating at me.

And I'd like to be able to say to you that my worst mistakes only happened in the first five years of practice as many of my colleagues say, which is total B.S. (Laughter) Some of my doozies have been in the last five years. Alone, ashamed and unsupported. Here's the problem: If I can't come clean and talk about my mistakes, if I can't find the still-small voice that tells me what really happened, how can I share it with my colleagues? How can I teach them about what I did so that they don't do the same thing? If I were to walk into a room -- like right now, I have no idea what you think of me.

When was the last time you heard somebody talk about failure after failure after failure? Oh yeah, you go to a cocktail party and you might hear about some other doctor, but you're not going to hear somebody talking about their own mistakes. If I were to walk into a room filled with my colleages and ask for their support right now and start to tell what I've just told you right now, I probably wouldn't get through two of those stories before they would start to get really uncomfortable, somebody would crack a joke, they'd change the subject and we would move on. And in fact, if I knew and my colleagues knew that one of my orthopedic colleagues took off the wrong leg in my hospital, believe me, I'd have trouble making eye contact with that person.

That's the system that we have. It's a complete denial of mistakes. It's a system in which there are two kinds of positions -- those who make mistakes and those who don't, those who can't handle sleep deprivation and those who can, those who have lousy outcomes and those who have great outcomes. And it's almost like an ideological reaction, like the antibodies begin to attack that person. And we have this idea that if we drive the people who make mistakes out of medicine, what will we be left with, but a safe system.

But there are two problems with that. In my 20 years or so of medical broadcasting and journalism, I've made a personal study of medical malpractice and medical errors to learn everything I can, from one of the first articles I wrote for the Toronto Star to my show "White Coat, Black Art." And what I've learned is that errors are absolutely ubiquitous. We work in a system where errors happen every day, where one in 10 medications are either the wrong medication given in hospital or at the wrong dosage, where hospital-acquired infections are getting more and more numerous, causing havoc and death. In this country, as many as 24,000 Canadians die of preventable medical errors. In the United States, the Institute of Medicine pegged it at 100,000. In both cases, these are gross underestimates, because we really aren't ferreting out the problem as we should.

And here's the thing. In a hospital system where medical knowledge is doubling every two or three years, we can't keep up with it. Sleep deprivation is absolutely pervasive. We can't get rid of it. We have our cognitive biases, so that I can take a perfect history on a patient with chest pain. Now take the same patient with chest pain, make them moist and garrulous and put a little bit of alcohol on their breath, and suddenly my history is laced with contempt. I don't take the same history. I'm not a robot; I don't do things the same way each time. And my patients aren't cars; they don't tell me their symptoms in the same way each time. Given all of that, mistakes are inevitable. So if you take the system, as I was taught, and weed out all the error-prone health professionals, well there won't be anybody left.

And you know that business about people not wanting to talk about their worst cases? On my show, on "White Coat, Black Art," I made it a habit of saying, "Here's my worst mistake," I would say to everybody from paramedics to the chief of cardiac surgery, "Here's my worst mistake," blah, blah, blah, blah, blah, "What about yours?" and I would point the microphone towards them. And their pupils would dilate, they would recoil, then they would look down and swallow hard and start to tell me their stories. They want to tell their stories. They want to share their stories. They want to be able to say, "Look, don't make the same mistake I did." What they need is an environment to be able to do that. What they need is a redefined medical culture. And it starts with one physician at a time.

The redefined physician is human, knows she's human, accepts it, isn't proud of making mistakes, but strives to learn one thing from what happened that she can teach to somebody else. She shares her experience with others. She's supportive when other people talk about their mistakes. And she points out other people's mistakes, not in a gotcha way, but in a loving, supportive way so that everybody can benefit. And she works in a culture of medicine that acknowledges that human beings run the system, and when human beings run the system, they will make mistakes from time to time. So the system is evolving to create backups that make it easier to detect those mistakes that humans inevitably make and also fosters in a loving, supportive way places where everybody who is observing in the health care system can actually point out things that could be potential mistakes and is rewarded for doing so, and especially people like me, when we do make mistakes, we're rewarded for coming clean.

My name is Brian Goldman. I am a redefined physician. I'm human. I make mistakes. I'm sorry about that, but I strive to learn one thing that I can pass on to other people. I still don't know what you think of me, but I can live with that.

And let me close with three words of my own: I do remember.

(Applause)

医療の文化には改めるべき点があり 何か手を打つべきだと考えています 一人の医師から始まることなら まず私から始めます 長いこと医師をやってきたので 長年積み重ねた評判の一部を犠牲に しても その一助としたいと考えます

話の本題の前に 少し野球の話をさせてください かまわないですか シーズンも終盤 ワールドシリーズ目前です みなさんも野球はお好きでしょう? (笑) 野球に関しては面白い統計がたくさんあります 何百というデータがあります データ野球がテーマの「マネー・ボール」も公開間近です データを活用して強いチームを作る映画です

ここではみなさんも聞いたことがあるはずの データの一つに絞ってお話しします 打率と呼ばれるものです 3割打者と言えばヒットが3割の選手です この選手が10回打席に立つと 3回はヒットを打って出塁するのです ボールが外野まで飛んで 捕球されずに転がれば そのボールが一塁に投げられても ボールより先に着けば打者はセーフです 10打席で3回です メジャーリーグで3割打者が 何と呼ばれるかわかりますか? 好打者 オールスター級の好打者です 4割打者が何と呼ばれるか わかりますか? 10回打席に立つと4回 安打を 打つ選手のことです 伝説の名手 ? テッド・ウィリアムス以来 メジャーリーグの選手で シーズンを4割で終えた者はいません

さて 医療の話に戻りましょう 私にとって断然話しやすい話題です ただこれからする話のことも考えると 少し居心地が悪くなります さて 虫垂炎の患者を担当する 外科医の虫垂切除の成功率が 4割だったらどうでしょう (笑) これはまずいですね もしもあなたがどこか とても 辺鄙な所に暮らしていて 大事なご家族の 2本ある冠動脈に閉塞が生じて かかりつけの医師から紹介された 心臓外科医の 血管形成手術の成功率が2割だったらどうでしょう いや でも いいお知らせです 今季は好調で みごと復活を遂げて 2割5分7厘まで良くなっています? ありえないことです

では質問します 心臓外科医や 上級看護師 整形外科医や 産婦人科医や救急救命士の 平均の成績は どれほどだと思いますか 10割 とてもいい答えです ただ 実際のところ 外科医や内科医や 救急救命士の成功率が どれぐらいなら優秀といえるのか 医療に携わる誰一人として知りません それでも 私も含めた一人ひとりは 完璧であれという忠告とともに 世の中に送り出されます 「絶対に絶対に失敗するな 細部に気を配れ 失敗の前兆に気を配れ」と

医科大学にいるときには こんなことを学びました 私は完璧主義の学生でした 高校の時には同級生からこう言われました 血液テストのためにテスト勉強しそうだ (笑) そんな学生でした この近くにあるトロント総合病院の 看護師寮の屋根裏の 小さな自室で勉強しました 何もかも暗記しました 解剖学の授業では すべての筋肉を端から端まで覚え 大動脈から分かれる全ての動脈の名前や 鑑別診断の難しいものから簡単なものまで覚え 尿細管性アシドーシスの種類を見分ける 鑑別診断も覚えました こうしてどんどん学んで より多くの知識を身につけました

私は頑張って 賞をもらえる? 優秀な成績で卒業しました 医学部を卒業したとき 私はこう思いました 少なくとも可能な限り? 全てを覚え 可能な限り? 全てを知っていれば ワクチンも効いて失敗しなくなるだろう 実際しばらくは 順調でしたが やがてドラッカーさんに出会いました

トロントで研修医として勤めていた 病院の救急外来に ドラッカーさんは 運び込まれて来ました 当時 私は循環器科に所属し 当直にあたっていました 救急の担当者から循環器科へ 依頼があったら 患者を診察し 指導医に報告するのが 私の仕事でした ドラッカーさんを診察すると息もできず ゼーゼーと音をたてています 胸に聴診器をあててみると 両側からピチピチという音が聞こえ うっ血性心不全だと分かりました これは心臓に問題が生じて 血液を全部送り出すことができずに 肺に逆流した結果 肺が血液で一杯の状態です それで彼女は呼吸が苦しくなったのです

この診断を下すことは難しくはありませんでした 診断を下すと 私は処置を開始しました アスピリンを与え 心臓の緊張を解く薬を投与しました 利尿剤を与えて 体内の水分の排泄を促すようにしました 一時間半から二時間もすると 患者は回復し始めたので 私は手応えを感じていました そしてそのとき 私は最初の間違いを犯しました 彼女を帰宅させたのです

おまけに さらに2つの失敗を重ねました 私の指導医に知らせることなく 彼女を帰宅させました 指導医に電話して経過説明するという 私の役割を果たさなかったのです そうすれば 指導医は自ら診察したはずです 指導医は患者のことを知っていたので その情報を貰えたはずでした 私が 良かれと思ってやったことでした 私は 手のかかる研修医にはなりたくはなく 見事にやり遂げて 診療を任されることを望んでいました 指導医の患者であっても 彼に相談することすらせずに 治療が できるようになりたかったのでした

2つ目の失敗はさらにひどいものです 彼女を帰らせるときに 心の底の小さなつぶやきに 耳を傾けなかったのです 「ゴールドマン まずいよ やめよう」 自分でもまったく自信がなかったので ドラッカーさんの手当をしていた看護師に こう尋ねたのでした 「家に帰して大丈夫だと思うかい?」 看護師は少し考えて 平然と答えました「大丈夫だと思う」 このやりとりを昨日のことのように覚えています

退院の書類にサインして 救急車が着くと 救急隊員が来て彼女を帰しました 私は病棟の仕事に戻りました その後一日中 午後ずっと 胃のあたりが落ち着かない感じでした でも仕事を続けていました 一日が終わると 帰るために荷物をまとめ 自分の車の停めてある 駐車場まで歩いていく途中に 普段とは違うことをしました 帰り道に救急部に立ち寄ったのです

救急部では別の看護師が ?さきほどドラッカーさんの手当をしていたのとは別の看護師が こんな一言を口にしました 私が知る救急医は全員 この一言を恐れます 医療に関わる者は皆 この一言を恐れますが 救急医療ではさらに特別な一言です なぜなら次から次へと患者を診るからです こんな一言です 「覚えていますか?」 「帰宅させた患者さんのことを覚えていますか?」 別の看護師は淡々と尋ねました 「また運ばれてきました」 同じ口調で続けました

戻ってきたのはともかくとして 瀕死の状態で戻ってきたのです 病院から帰されて 家に帰っておよそ一時間すると 彼女は倒れて家族が救急通報しました 救急隊員が彼女を救急病棟に連れてくると 血圧が 50 しかなく つまり深刻なショック状態でした 息も絶え絶えで真っ青になり 救急のチームは全力を尽くしました 血圧を上げる薬を与え 酸素吸入を行いました

私はショックで 体が芯から震えました 降りられないジェットコースターです 彼女は容態が安定すると 集中治療室に送られました 彼女の? 回復だけが 私の一縷の望みでした 二三日経つともう 彼女が 起き上がれないことがはっきりしました 脳の損傷は回復不能でした 家族が集まり その日から九日の間の病状を見ているうちに 家族の方も覚悟を決めて 九日目に彼女は亡くなりました ドラッカーさんは 妻であり 母であり 祖母でありました

死んだ患者の名前は 忘れないと言います これを実感したのは このときが初めてでした そのあと数週間にわたって 私は自分をさいなみ続け そのとき初めて感じたのですが 医療の文化の中にある恥の感覚は 健全な物ではありません そのとき 私は一人で孤立してしまい 普通なら感じる? 健全な恥を覚えられませんでした そのことを同僚と話せなかったからです 健全な恥の感覚とは 親友が絶対に守れといった秘密を裏切ってしまい それがばれて 親友に目の前で非難されて ろくな弁解もできず でも最後にはすまなかったと思う気持ちから こんな失敗は二度としないと誓うようなもの お詫びをして二度と失敗は繰り返さないのです こういう恥の感覚からは教訓が得られます

私の言っている恥の不健全さは 人を精神的に追い込みます 思い詰めた こんな心の声です 「君のしたことが悪かったのではない 君が最悪なんだ」 私はそんなことばかり考えていました 私の指導医のせいではありません 彼は面倒見よく 遺族と話して問題をうまく収め 私が訴えられないようにしてくれました 私はこんなふうに自問し続けました なぜ指導医に聞かなかったのか なぜ帰らせたのか 最悪のときにはこう思っていました どうしてあんな愚かな失敗をしたのか なんで医学の道に進んだのか

ゆっくりとしかし着実に この感覚は和らいでいきました 私は少しずつ前向きになり始めました ある曇った日のことでした 雲の隙間から日が射し始めたとき 私はふと やり直せるかもしれないと思いました 私は自分自身とこんな約束をしました 「完璧であるための努力を倍増させて もう決して過ちは犯さないから 心の声よ黙ってくれないか」 すると声は止みました 私は仕事に復帰しました そして また失敗をしてしまいました

2年後のこと 私はトロントの北に接する 地域病院で救急部に配属されました 喉の痛みを訴える25歳の男性を診察しました 忙しい日で 私も気が急いていました 彼はずっと喉を指差していました 喉を見ると 赤みを帯びていました ペニシリンの処方を出して 彼を帰しました 彼は診察室を出るときにも 喉が気になるようで まだ指差していました

2日後に次の救急シフトが巡って来ました 話があるから来てほしいと救急医療部長に言われました 部長は例のひとことを言いました 「覚えていますか?」 喉が痛いと言った患者を診察したことは覚えていますか? 結局 咽頭炎ではなかったのです 命に関わる危険もある 喉頭蓋炎という 病気だったのです グーグルで調べればわかります これは感染症でノドではなく上気道の病気です 気道を塞いでしまうことがあります 幸いにも彼は亡くなりませんでした 抗生物質の静脈投与を受け そのあと数日で回復しました そして私は再び恥と自己批判の時期を過ごし それを何とか振り切って仕事に復帰しました そのサイクルを何度も繰り返しました

一度の救急シフトのうちに虫垂炎を2例見逃したこともあります これは何か手を打たなければいけません 勤務先の病院に一晩で 14人もの急患が運び込まれるようならなおさらです でも今度は二人とも帰らせはしませんでした 手当に落ち度があったとは思いません 一人は腎臓結石を疑いました X線検査では異常がないと分かった頃に 再び患者を診察した同僚が 右下腹部に圧痛を見つけて 外科医を呼びました もう一人はひどい下痢だったので 水分補給の輸液点滴を指示した上で 同僚にもう一度診察を頼んだのでした 彼は患者を診察すると 右下腹部に圧痛を見つけて 外科医を 呼びました どちらの患者も 手術が行われ 無事に治癒しました しかし毎回 例の声が私をさいなみ悩ませました

多くの同僚たちと同じように 最悪の失敗は最初の5年間のうちに済ませた? と言いたいのですが それは大嘘です (笑) ここ5年でも 私は手痛いミスを幾つかやらかしています 孤独で 恥ずかしく 支援もありません これが問題なのです もし 自分の失敗の話を 白状することができなかったり 何が起きていたのかを告げる ささやき声に気づけないとしたら どうして同僚に伝えられるでしょうか 同じ失敗を繰り返させないために 周りに経験をどう伝えていけば良いでしょうか 今日のように どこかで人を集めて こんな話をしたらみなさんにどう受け止められるでしょうか

誰かが こんな失敗に次ぐ失敗の話を するのを聞いたことはありますか? たしかに カクテルパーティーの場でなら ひどい医者の話を聞くかもしれません でもそれは自分がした失敗のー 話ではありません 部屋いっぱいの医師達の前に出向き こんな活動を支援してほしいと訴え まさに今日のような話をしようとしても 二つ目のエピソードの途中ぐらいで 医師達は不愉快に感じ始め 誰かがジョークを飛ばして 話題を変えてしまい 何も変わりません 整形外科の同僚が反対の足の方を 切断してしまったと知ったら 私も同僚たちも その医師に対して目を合わせるのも 辛くなることでしょう

我々のシステムはそういうものです 失敗は完全に否定されるのです このシステムでは 人は2種類に分類されます 失敗する人間と 失敗しない人間です 睡眠不足に耐えられる人と耐えられない人 お粗末な結果を出す人と すばらしい結果を出す人に分かれます まるで政治的な先入観のようであり 抗体が守るべき体を攻撃し始めるようなものです 我々はこんな考えをもっています 失敗を繰り返す人を 医療の世界から追放すれば 後には安全な人だけのシステムが残るという塩梅です

この考えには2つの問題があります 医学系の放送とジャーナリズムに 20年ほど関わってきた中で 医療過誤と医療ミスについて 個人的にできる限りの研究をしてきました トロント・スター紙の記事を手始めに 「白衣と黒魔術」という番組も作ってきました 私が学んだことは 誤りは実にいたるところにあるということです 我々が働いているシステムでは 毎日のように間違いが発生し 病院で渡される10の薬剤のうち一つは 渡された薬が間違っているか 投与量が間違っています 院内感染の発生件数はうなぎのぼりで 猛威をふるい 死亡事故さえ生じています カナダ国内では 2万4千人の国民が 回避可能な? 医療過誤で亡くなりました 医学研究所によれば アメリカでは10万人が犠牲者とされます どちらの数字も 全くの過小見積もりでしょう なぜなら 表沙汰になるべき問題も 隠されたままだからです

こういう問題もあります 病院という仕組み自体が 2-3年ごとに倍増する医学の知識に 追いつけないのです 医師の睡眠不足も至る所で見られますが それを避けることができません 認知のバイアスもあります 胸の痛みを訴える患者の病歴を完全に把握できるとしましょう しかし同じ患者でも 胸の痛みを訴えるときに 泣きながら くどくどと説明し 患者の息が少しアルコール臭かったら 軽蔑の念が 病歴の理解に混ざり 病歴の把握が同じようにはできません 私はロボットではないのです 仕事のやり方はいつも同じとは限りません そして患者達は自動車とは違います 症状の説明もいつも同じではありません こういったすべての理由で 間違いは回避できません 私が教わってきたシステムに従って 失敗をした医療従事者を排除していくと 誰もいなくなってしまうでしょう

そんな職業においては 人々は自分の最悪の失敗について 話したくないのです 私の番組 「白衣と黒魔術」では 「これが私の最悪の失敗です」と いつも誰にでも伝えていました 救急隊員にも心臓外科長にも 自分の最悪の失敗の経験を話した上で 「あなたの失敗は?」とマイクを向けるのです すると彼らは目を見開いて たじろいだようになったり うつむいて ごくりとつばを飲み込むと 自分の失敗について語り始めます 語りたかったし 聞いて欲しかったのです こう言えたらいい と思っていたのです 「いいか おなじ失敗をするんじゃない」 そういうことのできる環境が必要なのです 医療の文化を改める必要があるのです 医師一人ずつが変わることから始まります

再定義された医師は人間であり 人間としての自分を知って受け入れ 失敗を自慢には思わないが 起こしてしまったことから 何か一つでも学ぼうとし それを他の人にも教えようとします 自分の経験を他の人に伝えます 他の人が自分の失敗を話すときには励まします 他人の失敗も指摘します 見逃さない ということではなく 誠実な支援の想いがあれば 誰にとってもメリットが生じます そんな医師が働いている文化では システムを動かしているのは 人間であることに気付き 人間がシステムを動かすなら 間違えることもあると認めます そうすることで システムは進化していって 仕組みができ上がります 人間がどうしても起こしてしまう 間違いを気づきやすいものにします また 誠実な支援の心のある場を育みます 医療システムに目の届く誰もが 間違いがおきる可能性がある事柄を 指摘することができて そういう指摘が報われるような場です とりわけ 実際に失敗したときに 私のようにそれを告白した人が報われる場です

私の名前はブライアン・ゴールドマン 定義し直された こんな医師です 人間であり間違えることもあります 申し訳なく思いますが 間違いから得た教訓を他の人に伝えようと 努力している医師です 皆さんが私をどのように思われたかわかりませんが 後悔はしません

私の最後のひとことです 私は覚えています

(拍手)

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品詞分類

  • 主語
  • 動詞
  • 助動詞
  • 準動詞
  • 関係詞等

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